2024年5月16日发(作者：)

・

1334

・

国内刚刚起步

,

相信在不久的将来这一全新的概念会得到越来

越多的专业人士的认可

,

并且很快在大众中得到普及。

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女

,

上海人

,

护师

,

本科

,

工作单位

:200001,

作者简介

:

杨伟峰

(

1987

—

上海第二医科大学附属仁济医院

;

蔡红工作单位

:200001,

上海第二医科

大学附属仁济医院。

(

收稿日期

:2004-03-15;

修回日期

:2004-07-19

)

(

本文编辑范秋霞

)

5

胰岛素抵抗病人的健康教育指导

Healtheducationguidanceofdiabetesmellituspatientswithinsulinresistance

路　云

,

余峰彬

LuYun,YuFengbin

(

PanzhihuaCollege

ofSichuanProvince,Sichuan617000China

)

摘要

:

探讨了胰岛素抵抗的机制、胰岛素抵

抗的临床意义。从饮食、运动、体重控制等

方面阐述了胰岛素抵抗病人的健康教育内

容。

关键词

:

胰岛素抵抗

;

健康教育

Abstract:ithasdiscussedboththemechanismandclinicalsignificanceof

insulinresistanceandexplainedthecontentofhealtheducationforinsulin

resistancepatientsfromaspectsofdiet,exercise,andbodyweightcontrol.

Keywords:insulinresistance;healtheducation

中图分类号

:R473.5

　　　文献标识码

:A

　　　文章编号

:1009-6493

(

2004

)

8A-1334-03

(

commonsoilhypothesis

)

,

认为

IR

是上述疾病滋生的

　　胰岛素抵抗

(

insulinresistance,IR

)

是指需要超过生理量的

土壤学说”

胰岛素才能在胰岛素的效应器官产生生理效应

,

现在泛指组织“共同土壤”

,

即共同的危险因素。近年来又逐步发现高尿酸血

细胞对胰岛素的生物调节作用

(

包括对糖代谢、脂代谢和蛋白质症、血浆纤溶酶原激活物抑制剂

-1

(

plasminogenactivatorin

2

代谢的调节作用

)

不敏感或无反应。以

IR

为核心的一组疾病包

hibitor-1,PA

Ⅰ

-1

)

增高

,

游离脂肪酸

(

freefattyacids,FFA

)

增

)

、

括高胰岛素血症、腹型肥胖、高脂血症、高血压、多囊卵巢综合

高

,

肿瘤坏死因子

-

α

(

tumornecrosisfactor-

α

白介素

-6

(

in

2

征、糖耐量低减或

2

型糖尿病等统称为胰岛素抵抗综合征

(

in

2

terleukin6,IL-6

)

、脂联素

(

adiponectin,

又名

Acrp30

)

、抵抗素

(

resistin

)

、

sulinresistancesyndrome,IRS

)

,

又被称为代谢综合征

(

metabolic

微量白蛋白尿、缺血性脑血管病、瘦素

(

leptin

)

也与

IR

syndrome

)

。

密切相关。肥胖、摄食过多可产生

IR

。体力活动可提高胰岛素

　　

IR

病人需要在复杂的社会生活中进行治疗

,

病人对疾病的敏感性

,

减轻

IR

。

态度及其对治疗经过的认识与

IR

的控制有很大影响

,

掌握一定

2

　胰岛素抵抗的临床意义

的

IR

知识和自我管理技能是病人实现有效控制病情的基础。　　

IR

是现代化疾病的最全面的概括

,

其患病率近年来还在不

因此

,

加强对

IR

病人的管理及教育是

IR

治疗中不容忽视的一

断上升

,

并对社会经济发展有很大的影响。因此

,IRS

这一概念

个重要方面。的提出

,

促使人们把多种代谢疾病

,

如糖尿病、肥胖症、高血压、

1

　胰岛素抵抗的机制

冠心病等作为一个整体来对待

,

改原来单病种诊治思路为针对

　　

IR

的产生有着复杂的遗传因素和环境因素

,

特别是与生活

多种因素预防的综合防治思路

,

探讨其共同的发病机制

,

寻找有

方式有很大的关系。

IR

的病因学涉及膳食因素、高血糖的毒性

效的防治措施

,

从而节约卫生资源。

作用、吸烟、肥胖、运动、妊娠等。美国著名糖尿病学者

Joslin

于

　　

2

型糖尿病是

IR

的一种症候群。高血糖症是

2

型糖尿病

1927

年论断

:

“糖尿病因肥胖而产生

,

糖尿病病人因肥胖而死

的重要特点和诊断的主要依据。因此

,

过去对

2

型糖尿病的防

亡”。

IR

发生的机制十分复杂

,

各种

IR

均与胰岛素靶组织在细

治皆以降低血糖为主要目标。但近年来

,

由于对糖尿病的病理

胞受体、受体后和分子水平的结构与功能的缺陷以及胰岛素作

生理认识的深化

,

特别是对与

IR

相关联的糖尿病心血管并发症

用调控激素异常等环节的障碍有关。

1995

年

Stem

提出“共同

多种危险因素的认识

,

使人们对糖尿病防治从以降糖治疗为主

护理研究

2004

年

8

月第

18

卷第

8

期上半月版

(

总第

125

期

)

到全面防治心血管病危险因素的策略性的更新。故目前对糖尿

病的防治是以

IR

为靶点的综合治疗。

　　早期适时减轻胰岛素抵抗是预防和延缓

IRS

发生发展的

关键。糖耐量低减

(

impairedglucosetolerance,IGT

)

/

空腹血糖异

常

(

impairedfastingglucose,IFG

)

被称为糖尿病前期

(

pre-dia

2

betes

)

1

。任何一个糖尿病者在发病过程中均可经过

IFG/IGT

阶段

,

只是或长或短而已。

IR

可先于糖尿病及心血管疾病多年

而存在

,

加上肥胖

,IGT/IFG

、高胰岛素血症、血脂异常等

,

如能

在

IGT

期进行干预则可防止或延缓糖尿病、心血管疾病等的发

生、发展

,

降低其发病率及病死率。这已为

HOPE

试验的结果

所证实

2

。要防治干预

,

就要筛查

IR

高危人群

,

要筛查

IR

高

危人群

,

首先涉及

IR

的临床诊断

,

因

IR

目前尚无一致的临床诊

断标准。

2002

年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次

指南

(

NCEP-ATP

Ⅲ

)

3

提出符合以下

3

个或

3

个以上条件者

即为胰岛素抵抗综合征

:

①腰围

:

男性

>102cm,

女性

>88cm;

②三酰甘油

(

TG

)

:>1.69mmol/L

(

150mg/dl

)

;

③高密度脂

蛋白胆固醇

(

HDL-C

)

:

男性

<1.04mmol/L

(

40mg/dl

)

,

女性

<

1.29mmol/L

(

50mg/dl

)

;

④血压

:

≥

17.3/11.3kPa;

⑤空腹血

糖

:

≥

6.1mmol/L

(

110g/dl

)

。目前较适用的筛查方法是在糖

尿病高危者

,

如年龄在

45

岁或以上

,

有超重或肥胖者、有一级亲

糖尿病家庭史、有妊娠糖尿病及

/

或巨大儿生产史的人群

,

有高

血压、高三酰甘油血症及

/

或低高密度脂蛋白

-

胆固醇血症者、

有习惯性体力活动少者中进行筛查

4

。

3

　胰岛素抵抗的健康教育指导

　　护理人员首先要了解病人的生活习惯

,

包括饮食、运动及是

否有不良习惯等

;

其次需要掌握其体重、腹围、血胰岛素、血糖、

血脂、血压等情况。针对不同的对象

,

采取不同的护理宣教和护

理措施。对于临床发现的高危人群

,

要注意做好健康宣教工作

,

让他们了解

IR

的基本知识和临床意义

,

特别是胰岛素抵抗期干

预的重要性

,

指导病人

(

或给予

)

定期检测血糖、血胰岛素、血脂、

血压

,

在胰岛素抵抗期和血脂异常期

,

选择饮食疗法、运动疗法

或药物治疗法

,

使血糖、血脂维持在正常范围。决不可因无临床

症状或临床症状不明显而忽视预防和治疗。

IR

的防治是综合

性的。在注意饮食结构的科学化、合理化、运动疗法减轻体重的

同时

,

还要指导或帮助病人改变不良的生活方式

,

如戒烟、限制

饮酒等。

3.1

　合理饮食

5

　必须加强对

IR

病人的饮食指导

,

保证各种

营养素的平衡和代谢的需要。饮食处方为限制总热量、减少饱

和脂肪和食盐的摄入

,

每日热量摄入中脂肪及饱和脂肪分别少

于

30%

及

10%,

并尽可能增加膳食纤维含量。高纤维素类食品

(

如谷类、豆类、绿色蔬菜、南瓜等

)

虽属多糖类食品

,

但产热量

低

,

对胰岛素的分泌无作用

,

有助于降低餐后血糖

,

缓解或减轻

IR

。蛋白质的摄入应占总热量的

15%

以下

,

尤其是糖尿病肾病

病人更应限制蛋白质摄入量。应适当选择富含必需氨基酸或质

量较高的动物蛋白质

,

如瘦肉、鱼类、蛋类、无皮鸡肉、牛奶等。

植物蛋白与动物蛋白的比例以

2

∶

1

为宜。饮食必须做到“四

忌”

:

忌过饱、过咸、过油腻、过甜。过饱会使膈肌上抬

,

影响呼吸

和循环

,

甚至诱发心律失常、心绞痛、心肌梗死。所以目前认为

主食的控制量应该为

:

完全休息病人每天主食

(

米饭或面食

)

200

g

～

250g,

轻体力劳动者

250g

～

300g,

中体力劳动者

300g

～

400g,

重体力劳动者

400g

～

500g

以上。过咸会引起体内水钠

・

1335

・

潴留

,

加重心脏负担

,

引起高血压或者心力衰竭的发生。国内一

般建议

,

每天以摄入食盐

5g

～

6g

或者更少一点为宜。过油腻

会导致高脂血症和血管老化、硬化

,

每天摄取脂肪量约为

40g

～

60g,

这里需要注意的是许多食物中都含有脂肪

,

花生、猪肉、黄

豆中脂肪含量更高。过甜的食物会加重胰岛负担

,

引起

IR,

诱

发糖尿病

,

所以饮食保健是非常重要的。平时更应养成规律的

饮食习惯

,

注意少量多餐

,

注意饮食的多样化

,

老年人应多吃粗

纤维的蔬菜、粗粮、杂粮

,

这样不仅可以补充维生素

,

还可以促进

胃肠蠕动

,

防止便秘。饮食调控宜与运动疗法相结合。总之

,IR

病人的饮食必须注意营养平衡

,

饮食结构多样化

,

以植物食品为

主

,

适当限制蛋白质

,

严格限制脂肪、酒类及含糖饮料

,

提高纤维

素饮食、降低食盐摄入量。

3.2

　适当运动　长期坚持适量的运动

,

可增加脂肪细胞的活

性

,

加速脂肪分解

,

具有良好的减肥作用

,

同时还可增加胰岛素

受体数目

,

提高胰岛素敏感性

,

改善

IR,

有助于降低血糖

,

纠正

脂代谢紊乱

,

延缓

2

型糖尿病的发病

,

预防和延缓各种并发症的

发生和发展。对于已患糖尿病者

,

适当的运动可以降低血糖

,

减

少降糖药的用量

,

活动还可以降低机体低密度脂蛋白和三酰甘

油的浓度

,

提高高密度脂蛋白浓度、改善纤维蛋白溶解活性

,

降

低血栓形成的几率

,

从而减少产生心血管疾病的危险性。运动

可以促进血浆和骨骼肌中脂蛋白脂酶的活性增强

,

从而使脂肪

动员增加

,

最终使外周组织

(

如脂肪细胞、骨骼肌细胞、肝脏及胰

岛

β

细胞等

)

中储存的脂质减少

,

脂肪细胞的脂质消耗可减少脂

肪细胞自身的

Leptin

分泌

6

。运动可以明显增加动物和人的

GLUT

4

、解偶联蛋白

-3

(

UCP3

)

的基因表达

,

促进机体葡萄糖

摄取和胰岛素敏感性

7,8

。运动处方为有氧运动、中等量

,

每日

30min

或每周

150min,

每周运动不少于

4

次。事实上

,

间歇锻

炼和每日锻炼对减轻体重和改善

IR

同样有效。运动方式常用

的有步行、太极拳等

,

其中步行安全、简便

,

病人易于接受

,

能持

之以恒。步行可分为

3

种

:

快速、中速

(

约

610m/h

)

、慢速步行

(

即散步

)

。运动强度可用脉率来掌握

:

运动中最佳脉率为

170-

年龄

,

运动中最大脉率为

210-

年龄。运动时间每次

30

min

～

60min,

每天

1

次或每周

4

次或

5

次。运动中脉率超过最

大脉率

,

运动后出现腰腿不适、疲劳

,

或感头昏、胸闷、气短

,

则说

明运动量过大。要注意制订运动计划

,

并认真执行

,

同时注意监

测血糖、血脂、血压情况。在为期

2.5a

～

3.3a

随访中可见两组

糖尿病前期向糖尿病转变率分别降低

58%

及

31%

～

36%

9

。

显示糖尿病前期向糖尿病发展是可通过干预措施而中止的

,

即

糖尿病发展不是不可中止及逆转的。

3.3

　控制体重和减少腹部脂肪沉积　合并体重超重和肥胖的

胰岛素抵抗综合征病人应该考虑减脂。体重增加会导致早期胰

岛素分泌受损

,

糖耐量异常者

,

体重每增加

10%,

急性期胰岛素

分泌反应水平可降低

40%;

当体重下降同样数量时

,

受损的急

性期胰岛素分泌反应可得到明显改善。体重增加是通过增加不

饱和脂肪酸来介导早期胰岛素分泌受损。随着血糖的控制

,DM

病人的体重呈增加趋势

,

降低病人的体重有利于纠正糖脂代谢

紊乱

10

。中低热量饮食可降低超重和肥胖

T2DM

病人的体

重

,

有助于胰岛素抵抗综合征的改善

,

并可减少口服降糖药用

量

11

。初始的减肥目标为半年内减去基础体重的

5%

～

10%

。

一般通过节制饮食

,

增加运动和修正不良行为

,

预期半年左右就

可减轻

5%

的体重。当预期减肥效果不理想

(

每月体重下降

<