2024年3月17日发(作者：三星s8是什么屏幕)

一、标题和事故概述

1.标题

运营商：荷兰皇家航空；美国泛美航空

航空器型号：波音747-206B型；波音747-121型

注册号：PH-BUF；N736PA

事故等级：特别重大飞行事故

2.事故概述

事故通知：空管

事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）

运营商：荷兰皇家航空；美国泛美航空

航空器的制造厂商、型号及注册号：

美国波音公司生产的波音747-206型，登记号码为PH-BUF；

美国波音公司生产的波音747-121型，登记号码为N736PA

国籍：荷兰；美国

失事时间：1977年3月27日17时

失事地点：西班牙北非外海自治属地加那利群岛

航班类型：两航班均为包机航班

人员伤亡：KL4805班机：234名乘客与14名机组员，无人幸免。

PA1736班机：382名乘客与14名机组员，其中326名乘

客与9名组员死亡，56名乘客与5名组员

生还。

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航空器损失情况：KL4805班机与PA1736班机均严重损毁。

事故等级：特别重大飞行事故

二、事实情况

1977年3月27号荷兰皇家航空4805号航班在特内里费机场等

待起飞，预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。驾驶这

架飞机的飞行组员由雅各·维格胡岑·凡·赞顿机长率领，他是KLM

旗下一位非常有经验的机师，拥有超过12,000小时的飞行经验并且

长年担任新进飞行员的训练官。

同时美国反美航空1736号班机也在机场等待起飞。预定着陆在

西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。机长是拥有21,000飞行时数

的维克多·格鲁布（Victor Grubbs）。

下午四点各班机的组员开始准备再次起飞的工作。泛美1736航

班航班尾随荷航4805在跑道上滑行准备起飞。并且塔台指示他们在

主跑道左边第3个出口处转弯离开主跑道。而此时泛美1736号班机

已经滑行至一号出口和二号出口之间，并继续滑向四号出口。通过事

后对PA1736班机黑匣子的录音分析得知，当时机组成员误以为塔台

方面所说的“左边第三个出口”指的是四号出口。

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事发当时该机场的雾非常重，能见度只有300米，无论是机场塔

台还是泛美与KLM的飞行员，三方之间都无法看见对方的动态，以及

该机场的跑道中央灯故障又无适当的雷达导航设备。

荷航4805在抵达30号跑道的起跑点后不久，机长便松开刹车推

动油门杆准备起飞，被副驾驶制止。随后荷航4805收到一个塔台方

向发出的一个关于起飞后航线的航管许可，而不是起飞的航管许可，

但荷航的机长误会为他们已被授权起飞。当荷航4805开始起飞前加

速时，副机长曾用无线电通知塔台他们正在起飞，当时塔台人员没听

清楚副机长浓厚的荷兰口音英文到底是说“我们在起飞点”还是“我

们正在起飞”，因此回答“好的，待命起飞，我们会通知你！”却不

料无线电讯的后半段正好被泛美机长回报“我们还在跑道上滑行！”

的讯号给盖住，结果荷航4805的机组人员只听到塔台说的“OK”却

没听到后半段的对话。机组并不知道泛美1736正在跑道滑行，因而

强行加油起飞。

17:03时泛美的机长最后一次与塔台回报他们正在跑道上滑行后

不久， 发现荷航4805在奔驰状态。此时距碰撞发生只有9秒钟，泛

美的副机长大声呼叫机长将飞机驶离主跑道，机长也立刻全速推进让

飞机冲进跑道旁的草皮上，但为时已晚。同一时间，荷航4805的机

组仍未发现泛美客机，于是副机长呼叫机长做出起飞动作：“V1”。

到了相撞前4秒，荷航4805机组终于发现在跑道上拚命躲避的泛美

客机。

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虽然荷航4805的机长在见到前方横在跑道上的泛美客机后，很

尽力地让飞机侧翻爬升，起飞攻角之大甚至让机尾在跑道地面上刮出

一条20米长的深沟，但仍然无法挽救大局。刚离地的荷航4805客机

扫过泛美客机的机身中段后在30米的空中失控，并坠落在150米外

的地面上，整架飞机爆炸焚毁。而被剧烈撞击的泛美客机则在瞬间爆

出大火，整架飞机断成好几块，只有左翼与机尾在事件后保留大致的

模样。由于当时整架荷航客机都困于火海中猛烈燃烧，消防队难于扑

救加上认为机上有生还者幸存的机会渺茫，因此立即将抢救工作集中

在泛美客机身上。最后，这场因两架客机相撞引发的大火直至第二天

下午才被扑灭。

三、

事故原因分析

本次事故运用了REASON模型进行了原因分析。

模型简介

① 不安全行为包括人为因素造成的差错和违规。

② 不安全行为的前提主要针对操作者低于标准的条件和低于标准

的做法两方面进行分析。

③

不安全监督包括监督不充分、运行计划不适当、没有纠正措施

和监督违规。

④

组织因素包括资源管理、组织氛围和组织过程。

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2.不安全行为

① 荷兰航空机长未经允许起飞。管制员仅对荷航发放放行许

可，未对其发放起飞许可。

② 泛美航空机组对跑道状况错误判断。管制员下发指令飞机从

第三个滑行道滑出，但泛美航空机组判断错误从第四个滑行道滑出。

③ 管制员工作时间听广播。

④ 荷航班副机长在同塔台的通话中使用了不标准的用词方法。

⑤

荷航加油决策错误。机组并不知道PA1736正在跑道滑行，

因而强行加油起飞。不仅将泛美航空器拦截在后面，同时给即将到来

的灾难埋下了重大隐患。

3.不安全行为的前提

① 机场拥挤管制员工作量大。两名空管人员负责指挥场内所有

飞机，而此时机场内有大量的飞机，这给管制人员带来巨大的工作压

力。

② 大雾天气，能见度低。事发当时该机场的雾非常重，能见度

只有300米，无论是机场塔台还是泛美与KLM的飞行员，三方之间都

无法看见对方的动态。

③ 机场无适当的雷达导航设备。在能见度低于起飞标准的情况

下，不能有效的指挥飞机。

④ 机场的跑道中央灯故障。在一定程度上影响了飞行员的目视

距离。

⑤ 无线电信号覆盖。管制人员下达指令让荷航等待起飞的无线

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电信号被反美航空汇报的信号所覆盖。

⑥ 管制员表达能力差与荷航驾驶员之间的沟通存在问题。

⑦ 荷航机长急躁，急于起飞。机长因好几个小时的延误而弄得

非常焦躁，当荷航的飞航工程师对泛美航班是否已经让出主跑道而向

机长提出质疑时，荷航的机长贸然作出了肯定的判断。

⑧ 管制员没有责任心，两名管制员一名在听广播，另一名则没

有工作。

4.不安全监督

① 机组搭配不合理。荷航机长是KLM旗下一位非常有经验的机

师，拥有超过12,000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训

练官。而副驾驶是由一名飞行小时不多的年轻飞行员担任。副驾驶对

于机长不能起到有效的监督作用。

②

不合理制度未及时纠正。

5.

组织因素

① 荷航的惩罚制度过于严格。荷兰皇家航空所属公司对于航班

延误有着严格的处罚规定。

② 机场配备的设备、设施以及资源不完善，配置低，设备没有

及时的维护与保养。

③

公司对飞行员的标准用语未进行良好的培训。

四、事故结论

这次空难是在各种巧合因素的共同作用发生的，应该说很特殊也

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很少见。我们将事故原因总结为以下四个方面：

1.人员方面

① 荷兰航空方面：

机长错误决定在起飞前花了近35分钟的时间加油，导致天气变得

更加恶劣；

荷航机长性格急躁急于起飞，未经管制员许可便私自起飞；

荷航副驾驶表达能力差，未能正确使用标准用语导致与管制员沟

通障碍；

机组相互监督未做到，副驾驶未能及时有效指出并制止机长的错

误决策和操作。

② 泛美航空方面：

机组在沟通时未使用标准用语，导致与管制员沟通理解错误，选

择错误出口；

③ 管制员方面：

责任心不足，在工作时收听广播球赛，导致注意力被分散，不能

专心关注跑道上飞机的情况；

管制员表达能力差，导致与泛美航空沟通出现差错，与荷航沟通

困难。

2.设备方面

该机场设施设备不完善：无雷达监控飞机辅助管制员指挥，跑道

中心线灯发生故障导致飞行员看不清跑道，无线电信号多次被覆

盖导致管制员和机组沟通失效甚至错误。

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3.组织方面

① 航空公司角度：

荷航对于机组未能及时返航的惩罚制度过于严格

导致机长急于起飞；

荷航对于机组的排班不够合理，机组成员等级经

验梯度太大，导致副驾驶对于机长的决策不能起

到监督作用；

荷航对于机组的标准用语培训不合格，导致机组

与管制员沟通差错。

泛美航空对于机组的标准用语培训不合格，导致

机组与管制员沟通差错，出口选择错误。

② 机场角度：

对于机场硬件设备未做好及时维护，诸如雷达、

跑道灯等；

机场没有对于特殊情况的完整的应急预案，诸如

天气恶劣的应对、交通拥挤的应对，对于管制人

员在需要时应能及时给更多的人手；

机场对于管制人员的监督未落实，导致其在工作

时听广播影响指挥。

4.环境方面

① 自然环境：即天气恶劣，下雨能见度低，使飞行员看不清跑

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道管 制员看不清跑道上飞机的具体位置。

② 社会环境：机组内等级制度明显，副驾驶不能起到监督作用。

5.方法优缺点：

优点：模型从纵向方面分析各层面的原因，从一体化

角度，以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素串

联；

2.该方法的核心在于其系统的观点，在对不安全事件行为

人的行为分析之外，更深层次地剖析出影响行为人的潜

在组织因素。

缺点：模型对个层面的原因分析不能够很具体，界定

不清晰，对于各个因素描述过于简单化，导致在使用该

方法分析原因时有些原因不知道该属于不安全行为还是

属于不安全行为的前提等等诸如此类的疑惑。

6.补充：

这次空难属于典型的跑道入侵，这种事故在民航界很受重视。

跑道入侵（runway incursion）是指发生在机场的对飞机跑道安

全产生不利影响的事件。对跑道入侵的定义目前是由国际民用航空组

织（ICAO）于2006年4月27日规定的：在机场中发生的任何涉及错

误的出现在用于飞机起飞和降落的保护区表面的飞机，车辆以及行人

的事件。

目前，民航机场的塔台使用机场地面检测设备（ASDE-X）以及机

场活动区域安全系统（AMASS）来监测跑道入侵。它们均是高度自动

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化的计算机系统，能对即将出现的跑道入侵事件进行分析判断，并给

空中交通管制员们发出警告，以便他们及时采取必要的措施来避免跑

道入侵事件的发生。

五、安全建议

1.组织管理角度

（1）航空公司方面

1）、修改现有的对飞机延误的奖惩制度。在制度中应加入对特

殊情况的考虑。如由于天气情况造成的飞机延误；由于经停机场或备

降机场造成的飞机延误等；

2）、对飞行员标准用语及英文标准发音进行培训。确保飞行员

在飞行过程中与管制人员、机组其他人沟通时不会出现误解；

3）、航空公司应改善机组搭配。全面考虑机组成员的能力搭配，

并避免权利梯度过大导致的副驾驶不能及时制止机长出现的差错或

违规情况。

（2）机场方面

1）、机场应对管制员的标准用语及标准英语发音进行培训，避

免与机组沟通过程中造成误解；

2）、机场应建立特殊情况下的应急预案。在机场降落飞机过多

或大型飞机时增派管制人员；

3）、机场应提供必要的设备设施。雷达、跑到灯光等，并对设

备设施及时维护，保证正常能够正常工作；

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4）、完善机场的监督机制，避免管制人员在工作过程中自由散

漫，不按规定做事情；

5）、对员工进行责任心及安全意识教育培训，使员工在自己的

岗位恪尽职守。

2.人员角度

（1）机组人员

1）、何航机长在未经允许的情况下起飞，机组人员应自觉遵守

规范，了解违章办事后果的严重性；

2）、机长与副驾驶应做到互相监督，及时制止对方的违规行为；

3）、因为机长决定给飞机加满油，其中用了三十多分钟，导致

赶上起雾天气，所以机组应严格执行制定的飞行计划，不能擅自改变。

（2）管制人员

1）、管制人员应严格遵守规章制度，在工作期间不听广播、玩

游戏等。

2）管制人员应提高自己的业务素质，提高交流能力及紧急事故

处理能力等。

3.设备设施角度

针对管制员在和其中一个机组通话时，机组声音被另一机组覆

盖，导致管制员没有听见后半句。应从技术上避免无线电信号干扰问

题，使管制员与其中一机组通话时，令外机组的声音不会出现。

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六、附件

1.证词收集

① 飞行记录器

② 机长证词

③

管制员证词

2.气象资料

七、

调查中尚未解决的问题

用怎样的监管机制，让机组人员和管制人员在工作是严格遵守规章。

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