2024年5月1日发(作者：)

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中国循证心血管医学杂志2019年3月第11卷第3期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,March,2019,Vol.11,No.3

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循证研究与临床转化·方法学

•

随机对照试验偏倚风险评估工具2.0修订版解读

刘括

1

，孙殿钦

1

，廖星

2

，张玲

1

【中图分类号】R4

【文献标志码】A 开放科学（源服务）标识码（OSID）

随机对照临床试验（randomized control trial，RCT）是

评价医学干预效果等最理想的设计类型。基于RCT的高质量

系统评价和Meta分析被视为最高的证据级别

[1]

。但Meta分析

的质量依赖于纳入Meta分析的RCT研究本身的质量及其对偏

倚的控制，低质量的RCT研究会降低结果的真实性，使得研

究结论不可靠。因此，使用权威的评估工具对RCT研究进行

严格细致的偏倚风险评价尤为重要。

1 制定背景

RoB1.0于2008年公布并于2011年更新，是系统评价中

常用的主流评估工具。在2016年，Cochrane方法学工作组对

该工具进行了更新，在项目网站上发表了RoB2.0

[2]

。杨智荣

等

[3]

对2016年版的RoB2.0进行了系统介绍，但RoB2.0一直处

于完善阶段，也未正式纳入到Cochrane手册。2018年9月，

Cochrane官网公布了修正版RoB2.0（ne.

org/version-6），并在同年10月进行了更新（www.

/welcome/rob-2-0-tool），该版本将会被纳入到

2019年出版的第六版Cochrane手册中

[4]

。

2 评价步骤及方法

RoB2.0设置五个模块，分别从不同方面评价RCT研究

产生偏倚的可能性。五个模块包括：随机过程中产生的偏

倚、偏离既定干预的偏倚、结局数据缺失的偏倚、结局测

量的偏倚以及结果选择性报告的偏倚。其中，根据系统评

价目的不同，偏离既定干预的偏倚模块分为干预分配和干

预依从两个不同的评价角度。每个模块的详细评价方法详

见表1~6。每个待评价的模块设置多个信号问题，并详细给

出对每个信号问题作答时需要考虑的细节，引导研究者做

出判断。信号问题的备选答案包括：是（Yes，Y），可能

是（Probably yes，PY），可能否（Probably no，PN），否

（No，N），不可知（No information，NI）。如果需要计算

不同评阅者对同一项研究信号问题答案的一致性，RoB2.0

指南建议将“是”、“可能是”与“否”、“可能否”作

为相同的答案进行一致性评价。如果信号问题需要根据前

一个信号问题的提示作答，则备选答案中新增“不适用”

（Not applicable，NA）选项。

同一个偏倚评价模块中，RoB2.0指南根据每个信号

问题的不同答案给出偏倚综合评价的路径图，每个模块的

基金项目：国家“十三五”计划国家重点研发计划精准医学研

究(2016YFC0900603)；国家自然科学基金面上项目(81774159)

作者单位：

1

100069 北京,首都医科大学公共卫生学院流行病

与卫生统计学系;

2

100700 北京,中国中医科学院中医临床基础医学

研究所循证医学基础研究室

通讯作者：张玲,E-mail: zlilyepi@

doi：10.3969/.1674-4055.2019.03.05

路径图不尽相同。根据路径图，研究者可将每个模块的偏

倚风险分为“低风险”、“有一定风险”或“高风险”。

因篇幅所限，本文仅给出“偏离既定干预的偏倚（干预分

配）”模块的路径图（图1），以帮助读者理解从信号问题

到整体偏倚风险评估的决策过程。值得注意的是，RoB2.0指

南中给的路径图仅供参考使用，研究者可根据信号问题，

结合实际情况判断整体偏倚风险。在对五个模块分别进行

评价后，研究人员还可对纳入的RCT研究进行整体偏倚的评

价。如果五个模块中的偏倚评价均为低风险，则整体偏倚

评价为低风险；如果五个模块均未被评估为高偏倚风险，

但任一模块的评价结果为可能存在风险，则整体评价为可

能存在风险；如果五个模块中任一模块被评估为高偏倚风

图1 偏离既定干预的偏倚（干预分配）模块决策路径图

险，或多个模块的评价结果为可能存在风险且对研究结果

的可信度影响较大，则整体评价为高风险。

3 实例解析

为了更好的解释RoB2.0在RCT试验中的应用，本文对一

篇已发表的RCT研究使用RoB2.0进行偏倚风险评价。该研究

在网站上进行了注册（NCT02019953）并发

表了研究计划书

[5]

，主要结果于2018年11月发表在《英国医

学杂志》上

[6]

。此项RCT研究旨在评估维持减重效果期间低

碳水化合物饮食在能量消耗上的作用，结果表明低碳水化合

物饮食可以增加减重维持期的能量消耗。本文使用RoB2.0工

具，对其中的5个模块均进行了评价。在第2个模块中，根据

研究者实际研究目的不同，可以选择进行评估分配效果或者

评估依从效果，本文为了更好的说明评估工具的使用方法，

对二者同时进行了评价。每个模块偏倚风险的具体评估结果

（表7）。由于膳食干预试验中盲法实施较难得到保证，如

下RCT研究的偏离既定干预模块的偏倚评估结果为可能存在

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表1 随机化过程中产生的偏倚

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信号问题解释答案

1.1 研究对象是否随机分配“Y”：在序列生成过程中描述了随机方法。例如：使用计算机生成随机数字；使用随机数Y/PY/PN/N/NI

表；投掷硬币；洗牌或用信封法；掷骰子；抽签。“最小化法”也是以随机过程为基础的分

组方法，也属于随机分配。

“N”：在分组过程中没有使用随机分组方法，或者分组可以被预测。例如：有选择性入

组；基于日期（如生日，就诊日期）、病历号的选择方法；由医生或患者自行决定组别；根

据干预的可及性进行分组；或其他造成偏倚的分组方法。

“NI”：原文仅陈述了“随机”，但没有进一步描述随机方法。

“PY”“PN”：例如一项大型研究，如果是一个独立的试验中心承担或研究是以监管为目

的，则可以假设分配过程是随机的。如果同样研究团队的其他试验（同期）明确未使用随机

分配，当前试验也可认为未使用随机。

1.2 是否实施分组隐匿“Y”：使用远程或集中管理的方法分配干预措施，并且分配过程是由与入组实施过程的负Y/PY/PN/N/NI

责人员无关的外设机构进行的（如独立的药企，电话或网络随机过程的服务提供者）。

“Y”：信封和药品包装使用恰当。信封应该是按顺序编码，要求不透光密封包装，并有防

撕毁封口。药物包装也应该顺序编码，且外观一致。如果本部分未在原文中详细提及，可酌

情判断为“可能是”或“可能否”。

“N”：入组实施者或研究对象可以预知分组。

由于随机误差造成的两组间差异不会造成偏倚。“N”：基线组间均衡或组间差异是由于随Y/PY/PN/N/NI

机误差导致（组间可比）。

“Y”：存在由于随机过程问题导致的基线组间不可比，包括如下方面：

两组间样本量差异较大，超出了预计的分配比例

两组间基线特征差异有统计学意义

一个或多个重要的预后因素或结局变量的基线测量间有差异，且不是由随机误差导致的；或

组间差异大到会给干预效应评价带来偏倚

基线特征间过于相似，无法用随机误差解释

应报告的重要基线特征却未被提及

“NI”：原文中未陈述有效的基线信息

本问题的答案不应影响1.1和1.2的答案。例如：一项试验的基线组间有较大的不均衡，但作

者报告使用了恰当的随机化方法，问题1.1和1.2应该按照作者报告的随机化方法来评判，所

有关于组间均衡的问题均在1.3中评价，并反映到随机过程的整体偏倚评价。

研究者也许会通过统计分析方法控制基线组间不均衡，以此弥补随机化过程出现的问题。为了

去除由随机化过程中的问题带来的偏倚风险，应该识别和测量所有在基线时不均衡的预后因

素。但是，由于无法对所有重要的预后因素进行识别和测量，所以最多只能降低偏倚风险。如

果综述作者希望在控制基线不均衡的试验研究中评估偏倚风险，需要用RoBINS-I工具评估。

根据指南中路径图判断低风险/高风险

/可能存在风险

表2 偏离既定干预的偏倚--干预分配

信号问题

2.1 研究对象是否在试验过程中知晓自己的分组

解释

如果研究对象知晓了自己的分组，其健康相关行为

会有所改变。对于研究对象采用盲法（安慰剂）可

以避免这种健康相关行为的改变。

“Y/PY”：研究对象通过副作用等判断出了自己处

于某个干预组。

2.2 护理人员或试验实施者是否在试验过程中知晓分组如果护理人员或医生知晓分组信息，会对干预的实

施和管理产生影响。对医护人员设盲（安慰剂）会

避免该种影响。

“Y/PY”：医护人员通过副作用等判断出研究对

象处于某个干预组。如果随机化方案中没有分组隐

匿，则医护人员很有可能知晓研究对象的分组。

2.3 如果2.1或者2.2回答“Y/PY/NI”时：干预方式出现了与常规当评价关注干预分配时，只有与试验内容有关的偏

医疗不同的偏离吗？差才能造成偏倚。

“Y”：研究对象觉得被分配到对照组很“不

幸”，进而寻求与试验组相同的干预，或其他干预

措施。由于患者对试验组和对照组的预期不同，而

这种预期不同带来的偏差并不是常规医疗实践中的

一部分，因而，在评估干预效果时将不能反映干预

在实践中的真实效果。

“N/PN”：试验中发生的偏离在常规医疗中也会出

现。①由于药物的副作用导致的停药；②干预措施

的不依从；属于常规医疗的，与试验无关的干预变

更；③针对干预结果做出的“联合干预措施”。

答案

Y/PY/PN/N/NI

1.3 基线间的不均衡是否

由随机化过程导致

偏倚风险评价

Y/PY/PN/N/NI

NA/Y/PY/PN/N/NI

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答案信号问题解释

由于某些干预措施有特殊的副作用，因此在某些试

验中没有办法施行盲法。在这种情况下，除非干

预方式的偏离与试验内容相关，否则本条目判断为

“N”或“PN”。由于毒副作用造成的终止干预或

换组一般不算偏离既定干预。

研究者没有报告偏离是否与试验内容相关时应该回

答“NI”，但如果可以判断出很有可能发生与试验

内容相关的偏离，答案应该是“PY”。

2.4 如果2.3回答“Y/PY”：偏离既定干预的情况是否影响组间如果偏离既定干预与常规医疗实践无关(2.3回答“Y/

均衡性？PY”)，组间的偏离存在差异时需要引起重视。

2.5 如果2.4回答“N/PN/NI”：这些偏离是否会影响结局？如果偏离既定干预与常规医疗实践无关，组间的偏

离影响结局时需要引起重视。

2.6 评价干预效果的分析方法是否恰当？应用意向性分析（ITT）和修正的意向性分析

（mITT）将缺失结局资料的研究对象不予分析可认

为是合理的。不恰当的分析方法包括接受干预分析

（"as treated" analysis）和遵循研究方案分析（"per-

protocol" analysis）。随机化后再分组时，不应对合

格研究对象进行排除，但可以排除不合格的研究对

象。

2.7 如果2.6回答“N/PN/NI”：无法按照事先随机分组对研究对本问题主要关注没有按照事先随机分组进行分析或

象进行分析是否可能会对结果产生较大影响？者未纳入分析的研究对象的数目是否足以对结果产

生重要影响。对于数目多少没有明确的界定：当结

NA/Y/PY/PN/N/NI

NA/Y/PY/PN/N/NI

Y/PY/PN/N/NI

NA/Y/PY/PN/N/NI

偏倚风险评价

局是罕见事件或错分与预后因素有关时，即使少于

5%的研究对象被纳入了错误组别进行分析，也有可

能对结局产生影响。

根据指南中路径图判断低风险/高风险

/可能存在风险

表3 偏离既定干预的偏倚--干预依从

信号问题

2.1 研究对象是否在试验过程中知晓自己的

分组

2.2 护理人员或试验实施者是否在试验过程

中知晓分组

2.3 如果2.1或者2.2回答“Y/PY/NI”时：重

要的协同干预措施组间是否均衡？

2.4 是否因未完成既定干预而影响了结局？

2.5 研究对象是否依从了分配的干预措施？

2.6 如果2.3或者2.5回答“N/PN/NI”或2.4回

答“Y/PY/NI”：是否使用了恰当的统计学

方法对依从干预的研究对象进行分析？

偏倚风险评价

解释

如果研究对象知晓了自己的分组，其健康相关行为会有所改变。对于

研究对象采用盲法（安慰剂）会避免这种健康相关行为的改变。

如果护理人员或医生知晓分组信息，会对干预的实施和管理产生影

响。对医护人员设盲（安慰剂）会避免该种影响。

重要的协同干预措施是指某种干预措施或暴露属于下列情况：①与研

究的实施方案不一致；②在本研究所用干预正在进行或结束后进行的

其他干预；③与研究所用干预相关的其他干预；④与结局预后相关的

干预。如果以上类型的协同干预在组间不均衡的话，会产生偏倚。

“N”“PN”：如果所有或绝大部分研究对象都完成了干预

不依从包括没有完全服从既定干预，终止干预，换到对照组或寻求其

他的干预措施。在文中留意随访时有多少研究对象仍然遵循原干预方

案，如果不遵循原方案的比例过高，本项选择“N”“PN”。如果干

预是一过性的或大部分研究对象都服从原干预，本项选择“Y”。

接受干预分析（"as treated" analysis）和遵循研究方案分析（"per-

protocol" analysis）为不恰当的方法。如果实际干预与原干预计划有

偏，可以通过适当的统计学方法进行处理。方法包括：①当比较单次

干预和标准疗法的差异时，通过工具变量法分析来估计接受既定干预

的效应。②逆概率加权法可以用于在持续性干预中，以调整由于研究

对象不依从原干预造成的偏差。但这些方法有着严格的适用条件，如

果本项回答“是”或“可能是”时，需要谨慎评估适用条件。如果某

一个干预组中所有的研究对象都有很重要的“协同干预”，则这种偏

倚无法通过分析避免。如下方法可能不适于估计依从干预者的干预效

果：意向性分析（ITT），接受干预分析（"as treated" analysis），遵循

研究方案分析（"per-protocol" analysis）。

根据指南中路径图判断

答案

Y/PY/PN/N/NI

Y/PY/PN/N/NI

NA/Y/PY/PN/N/NI

Y/PY/PN/N/NI

Y/PY/PN/N/NI

NA/Y/PY/PN/N/NI

低风险/高风险/可

能存在风险

风险；该研究的实际分析方法与研究计划书有所偏差，因此

结果选择性报告模块的偏倚评估结果为可能存在风险。最

后，在其余模块均被评估为低偏倚风险的情况下，该RCT研

究的整体偏倚风险评估结果为可能存在风险。

4 讨论

RoB2.0指南为随机对照临床试验的偏倚评价提供了一

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表4 结局数据缺失偏倚

信号问题解释

3.1 是否所有或几乎所有随机化分ITT分析适用于所有随机化分组的研究对象均可纳入分析的情况。注意：填补数据

组的研究对象都获得了结局数据也属于缺失数据，并且在本项中不认为是“结局数据”。

“NI”：原文中没有提到结局数据缺失的程度，这种情况一般会存在由于缺失结

局数据导致的高偏倚风险。“几乎所有”研究对象是指结局缺失的研究对象人数

较少，无论缺失的这部分人是何种结局，均影响对干预效果的估计方向。对于连

续性变量，如果有结局的研究对象占95%（或90%）即可认为是足够的。如果结

局是二分类变量，则这个比例与结局事件发生的概率有关。如果发生结局事件的

研究对象数目远远大于缺失结局数据的研究对象数目，则只有产生较小的偏倚。

3.2 如果3.1回答“N/PN/NI”：是该类证据包括：①使用正确的分析方法来校正偏倚；②敏感性分析的结果表明：

否有证据表明结果不受到缺失的在结局缺失情况下的分析结果与真实的结果相比，二者差异局限在可接受的较小

结局数据的影响？范围。但是当我们填补结局变量时，无论是用“末次观察转入”法还是仅基于干

预组的多重填补，均不是弥补缺失结局所致的偏倚的有效方法。

3.3 如果3.2回答“N/PN”：结局变如果失访或退出试验是由于参与者的健康状态所致，则结局变量的缺失很可能是

量的缺失与结局本身是否相关？与结局本身相关。如果所有的结局变量缺失均与结局本身无关，则由于缺失所造

成的偏倚风险较小。（例如测量仪器故障，数据收集被打断等）

3.4 如果3.3回答“Y/PY/NI”：结如果试验因素对实验组和对照组结局产生的影响不同，且结局变量的缺失与结局

局变量缺失的比例在两组间是否本身相关，则缺失数据在两组间占得比例很可能会存在差异。这种差异会带来偏

不同？倚，本题与问题3.5一起用于评估结局变量缺失是否带来偏倚。对于时间事件数

据，本问题做如下理解“两组间截尾事件发生的比例是否不同”？

3.5 如果3.3回答“Y/PY/NI”：结本问题分如下两种情况：①如果结局缺失有可能与结局本身有关，评价为“可能

局变量的缺失是否很可能与结局（some conserns）”；②如果结局变量缺失很可能与结局本身相关，评价为“很

本身相关？可能（high conserns）”。

以下情况本题回答“Y”：（1）两组间结局缺失比例不同的最可能原因是结局变

量的缺失与结局本身相关；（2）结局变量缺失原因的报告提示其与结局本身相

关；（3）两组结局变量缺失的报告原因不同；（4）研究的实际情况导致结局变

量的缺失很可能与结局本身相关。例如：众所周知，从精神分裂症相关研究中退

出的最主要的原因是患者的后续症状。

偏倚风险评价根据指南中路径图判断

答案

Y/PY/PN/N/NI

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NA/Y/PY/PN/N

NA/Y/PY/PN/N/NI

NA/Y/PY/PN/N/NI

NA/Y/PY/PN/N/NI

低风险/高风险/可

能存在风险

表5 结局测量偏倚

信号问题

4.1 结局测量方法是否不恰当？

解释

本题旨在评估数据收集过程中的结局测量是否妥当，而不是为了

评价结局指标的选择是否合理（如：是主要结局的替代）。一般

来说，对于事先规定好的结局，本题的答案为“N”“PN”。如

果结局测量方法不恰当则回答“Y”“PY”：①目前的测量方法

无法将干预效果可靠的测量出来。如结局指标超出测量方法的检

出范围；②测量工具可靠性较差

4.2 结局的测量或确证方法是否在两组间存在差异？对两组的结局变量采用的测量方式应该是可比的，包括在可比的

时点采用相同的测量方法和具有相同的测量阈值。两组间测量的

差异会造成在结局数据采集过程中的“诊断检出偏倚”，如果干

预组的就诊次数更多，就导致该组被识别到发生结局事件的可能

性更大。

4.3 如果4.1或者4.2回答N/PN/NI：结局测量者是否知如果对干预状态实施了盲法，本题回答“N”。对于研究对象自

晓研究对象接受的干预？报结局的研究，结局测量者就是研究对象本人。

4.4 如果4.3回答“Y/PY/NI”：如果知晓干预措施，预先知晓干预措施会影响研究对象自报结局（如疼痛等级），会

是否影响了结局变量的测量？使得研究者在报告结局时掺入主观判断，影响由干预实施者主观

判断的结局指标。如果研究结局不涉及到主观判断则不会影响对

结局的测量评价，如结局是全因死亡率时。

4.5 如果4.4回答“Y/PY/NI”：如果知晓干预措施，本问题分如下两种情况：①如果知晓干预措施有可能影响结局

是否可能影响结局变量的测量？测量，但是并无证据表明确实影响了结局测量，评价为“可能

（some conserns）”；②如果知晓干预措施很可能影响结局测

量，评价为“很可能（high conserns）”。当研究对象能够预计

干预措施的效果时，无论干预效果被预期为有益的或是有害的，

都很有可能影响到结局的测量。例如：在顺势疗法中患者自报症

状，或者物理治疗师评价机体功能的康复。

偏倚风险评价根据指南中路径图判断

答案

Y/PY/PN/N/NI

Y/PY/PN/N/NI

Y/PY/PN/N/NI

NA/Y/PY/PN/N/NI

NA/Y/PY/PN/N/NI

低风险/高风险/可

能存在风险

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表6 结果选择性报告偏倚

信号问题解释

5.1 试验分析方法是否与数据对分如果研究者事先制定的研究计划已经有详细报道，则可以将计划的结果测量方法和

析者揭盲前所制定的研究计划一致分析与之前报道的方案进行比较。为了避免研究结果的选择性报告，最终的研究分

析方案需要在数据对分析者揭盲之前制定。如果在揭盲前更改分析方案，或者能够

明确方案更改与结果无关（如：仪器损坏导致无法继续收集数据），此种情况不存

在选择性结果报告的偏倚风险。

5.2 进行的多种结局测量（如：量是否从以下来源得到多种结果，基于结果进行了选择性报告

为了获得某类结局指标，可能会采用多种测量方法。例如，疼痛程度可能会涉及到

表，不同定义，不同时点）

使用多个量表评估（直观模拟标度尺或McGill疼痛问卷），或评估多个时点（如治

疗后的3，6，12周）。如果进行了多种测量，但只是报告了一次或某几次的结果，

则会产生很高的选择性报告偏倚风险。“Y”“PY”：有明确的证据（如研究方案

或统计分析方案）显示结局进行了多种测量，但只有一个或几个测量结果被全面报

道，则认为这些全面报道的结果可能是基于分析结果选择性报道的。选择性报告结

果的原因可能是希望结果更有利于发表或更有利于研究假设的验证。例如，研究

者更愿意证明试验组或干预组有益时，会更倾向于报告试验组有效的结果。“N”

“PN”：有明确的证据（如研究方案或统计分析方案）表明所有与结局相关的结

果测量均采用预定方案；或者结局只有一种可能的测量方式（因此无法选择性报

告）；或者在同一个试验的不同报告中，结局测量方法不一致，但研究者对此给出

了解释，且这种不一致对结果的性质无影响。“NI”：不知道分析方案，或者分析

方案的报告不全，且结局指标的测量方式有多种。

5.3 多种分析方式某种研究结局可能对应多种分析方法。例如：未调整协变量以及调整协变量的模

型；最终值vs与基线的差值vs协方差分析；变量的变换；结局组分的不同定义（如

“主要副反应”）；对连续型变量使用不用的截断值转换为分类变量；不同的协变

量调整方式；不同处理缺失数据的方法。不同的分析方法对某种特异的结局产生的

不同分析结果。如果有多个分析结果，但只报告了一次或几次的结果，则会产生很

高的选择性报告偏倚风险。“Y”“PY”：有明确的证据（如研究方案或统计分析

方案）显示结果进行了多种方式的分析，但只有一个或几个分析结果被全面报道，

则认为这些全面报告的结果可能是基于分析结果选择性报告的。选择性报告结果的

原因可能是希望结果更有利于发表或更有利于研究假设的验证。例如，研究者更愿

意证明干预有益时，会更倾向于报告试验组有效的结果。“N”“PN”：有明确的

证据（如研究方案或统计分析方案）表明所有与结局相关的结果均与预期分析方法

的一致；或者结局只有一种可能的分析方式（因此无法选择性报告）；或者在同一

个试验中不同的分析方法所得的结果不同，但研究者对此给出了解释，且与结果的

自然属性无关。“NI”：不知道分析方案，或者分析方案的报告不全，且结局指标

的分析方式有多种。

偏倚风险评价根据指南中路径图判断

表7 RoB2.0偏倚评估实例

领域信号问题

随

1.1 研究对象是否随机分配

机

化

过

程

中

的

1.2 是否实施分组隐匿

偏

倚

回答

Y

答案

Y/PY/PN/N/NI

Y/PY/PN/N/NI

Y/PY/PN/N/NI

低风险/高风险

/可能存在风险

PY

1.3 基线间的不均衡是由随机化过程导致的N

偏倚风险评价低风险

偏

2.1 研究对象是否在试验过程中知晓自己PN

离

既

的分组

定

干

预

的

偏

倚

（

干

预

分

配

）

支持信息/理由

"We randomized 164 participants who successfully completed the run-in phase, using a

blocked randomization design to ensure close balance among the three diet arms…"

Protocol第3页3.3. Randomization部分。文章中明确说明了所使用的随机化方法，

实现了分配干预方案的随机产生。

“Each upcoming assignment was thus unpredictable, preventing any deliberate or inadvertent

bias on the part of staff conducting enrollment. The assignment list was maintained in a secure

electronic folder accessible only to staff responsible for randomization.”

Protocol第3页3.3. Randomization部分和发表论文Supplementary method部分。该研究明

确说明并可实现入组时分配结果的不可预测，避免了负责入组人员的人为操纵。

发表论文table 2和结果部分。三个组间实现了基线特征的均衡

“We used many of the same foods, in differing amounts, across diets and systematically

replaced foods when necessary to achieve the specified macronutrient targets.”

Protocol第5页4.2 Test phase部分。研究人员为了防止研究对象知晓自己的分组情况，

尽可能的让不同组的食物种类相同，通过食物数量的改变来控制碳水化合物含量。

“Relative to the moderate-carbohydrate diet, these targets were achieved by eliminating

all grains, removing some fruits, adding more foods containing fat, further decreasing

amounts of legumes when necessary, and increasing some higher fat dairy products.”

Protocol第5页4.2 Test phase部分和Table3 Example menu。但与中等碳水含量饮食

相比，低碳水化合物饮食不含全部谷物食物，缺少面包、米饭等主食。研究对象

可能会在用餐过程中发现自己的餐点与别人不同而知晓自己的分组。

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领域信号问题回答

2.2 护理人员或试验实施人员是否在试验PY

过程中知晓分组

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2.3如果2.1或者2.2回答“Y/PY/NI”时：干

预方式出现了与常规医疗不同的偏离吗？

2.4 如果2.3回答“Y/PY”：偏离既定干

预的情况是否影响组间均衡性？

2.5 如果2.4回答“N/PN/NI”：这些偏离

是否会影响结局？

2.6 评价干预效果的分析方法是否恰当？

NI

NA

NA

PY

支持信息/理由

“These meals were supervised by dietitians and other support staff (diet technician, FSU

upperclassman trained in counseling) who provided encouragement to study participants,

answered their questions…”

Protocol第5页4.4 Support and monitoring部分第1段。营养学家和支持部门会监督研

究对象的用餐过程，并对饮食的营养概况进行说明并加以指导，这可能会使护理

人员在试验过程中知晓研究对象的分组。

发表论文第5页Fig 2 Participant flow。图中写明42人 (25.6%)未实现控制体重波动在

2 kg以内，可能未严格遵守膳食计划，但未说明他们既定膳食方案的遵守情况。

“Two randomized participants were excluded from all analyses: one developed

hypothyroidism and one provided unreliable data for doubly…”

发表论文第4页Missing data and quality of fit部分。随机分组后排除了不合格的研

究对象，排除原因与分组无关。

“Analysis was performed on the full intention-to-treat sample and a per protocol subset

comprising those participants who maintained…”

发表论文第4页Statistical analysis部分第4段。研究者进行了意向性分析和方案分析

2.7 如果2.6回答“N/PN/NI”：无法按照NA

事先随机分组对研究对象进行分析是否

可能会对结果产生较大影响？

偏倚风险评价可能存

在风险

偏

2.1 研究对象是否在试验过程中知晓自己PN“We used many of the same foods, in differing amounts, across diets and systematically

离

replaced foods when necessary to achieve the specified macronutrient targets.”

既

的分组

Protocol第5页4.2 Test phase部分。研究人员为了防止研究对象知晓自己的分组情

定

干

况，尽可能的让不同组的食物种类相同，通过食物数量的改变来控制碳水化合物

预

含量。

的

偏

“Relative to the moderate-carbohydrate diet, these targets were achieved by eliminating

倚

all grains, removing some fruits, adding more foods containing fat, further decreasing

（

依

amounts of legumes when necessary, and increasing some higher fat dairy products.”

从

Protocol第5页4.2 Test phase部分和Table3 Example menu。与中等碳水含量饮食相

干

预

比，低碳水化合物饮食不含全部谷物食物，缺少面包、米饭等主食。研究对象可

）

能会在用餐过程中发现自己的餐点与别人不同而知晓自己的分组。

2.2 护理人员或试验实施者是否在试验过PY“These meals were supervised by dietitians and other support staff (diet technician, FSU

程中知晓分组upperclassman trained in counseling) …”

Protocol第5页4.4 Support and monitoring部分第1段。研究人员会监督研究对象的用

餐过程，并对饮食的营养概况进行说明并加以指导，这可能会使护理人员在试验

过程中知晓研究对象的分组。

2.3 如果2.1或者2.2回答“Y/PY/NI”时：NI“These meals were supervised by dietitians and other support staff (diet technician, FSU

重要的协同干预措施组间是否均衡？upperclassman trained in counseling) …”

Protocol第5页4.4 Support and monitoring部分第1段。营养学家的言语鼓励可视为干

预措施，文章未提及其在组间的均衡性，但该干预对结局影响可能有限。

2.4 如果没有完成既定干预，是否会影响PY发表论文第5页Fig 2 Participant flow。图中明确写明6人 (3.6%)中途退出研究，42

结局

2.5 研究对象是否对分配的干预依从？Y

人 (25.6%)未实现控制体重波动在2kg以内，可能未严格遵守膳食计划。

“We found strong differentiation of 1,5-anhydroglucitol (a biomeasure of carbohydrate

intake, see supplemental methods) among diet groups…”

发表论文第6页Results Process measures and biomeasures of compliance部分。研究者

通过测量生物指标验证研究对象的依从性，证据表明大部分研究对象遵循了既定

的膳食方案。

“To fully assess the influence of missing data (dropouts and unusable data points), we

performed an inverse probability weighted version of the primary analysis, constructing a

logistic model for missingness and employing the fitted probabilities to assign weights in

the primary analysis. “

发表论文第4页Statistical analysis部分。研究者使用逆概率加权法弥补终止干预的

研究对象对结果可能造成的偏差。

偏倚风险评价可能存

在风险

2.6 如果2.3或者2.5回答N/PN/NI或2.4回答Y

Y/PY/NI：对依从干预的研究对象进行分

析是否使用了恰当的统计学方法？

•

290

•

中国循证心血管医学杂志2019年3月第11卷第3期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,March,2019,Vol.11,No.3

支持信息/理由

“Two randomized participants were excluded from all analyses: one developed

hypothyroidism and one provided unreliable data…”

发表论文第4页Missing data and quality of fit部分。文中明确说明了主要结局数据缺

失情况，两名研究对象未纳入意向性分析，其余应有的486条总能量消耗值（162

个参与者×3个时间点），缺失29条，与随机分组时的预期相比，主要结局变量

数据缺失达到7%

“Neither the intention-to-treat nor the per protocol findings changed materially when

we applied inverse probability weighting to compensate for the missing data.”

发表论文第4页Missing data and quality of fit部分。研究中使用逆概率加权法校正

可能的偏倚，在无论是意向性分析还是方案分析中，使用校正方法前后所得结果

都没有实质差异。但使用该法校正偏倚不一定有效。

领域信号问题回答

结

3.1 是否所有或几乎所有随机化分组的研PN

局

数

究对象都获得了结局数据

据

缺

失

的

偏

倚

3.2 如果3.1回答“N/PN/NI”：是否有证据PY

表明结果不受到缺失的结局数据的影响？

3.3 如果3.2回答“N/PN”：结局变量的

缺失与结局本身是否相关？

3.4 如果3.3回答“Y/PY/NI”：结局变量

缺失的比例在两组间是否不同？

3.5 如果3.3回答“Y/PY/NI”：结局变量

的缺失是否很可能与结局本身相关？

偏倚风险评价

结

4.1 结局测量方法是否不恰当？

局

测

量

4.2 结局的测量或确证方法是否在两组间

的

存在差异？

偏

倚

4.3 如果4.1或者4.2回答N/PN/NI：结局测

量者是否知晓研究对象接受的干预？

NA

NA

NA

低风险

NProtocol第6~8页5.1--5.3 Study outcomes 部分。测量方法可靠性较好，采取了减小

测量偏倚的方法。

NProtocol第6~8页5.1--5.3 Study outcomes 部分。统一了所有研究对象的测量方案，

明确说明了所用方法、试剂、仪器型号，所有的样本（血液、尿液等）均统一收

集送往同一具有资质的检测机构。

N“Staff masked to dietary group assignment collected data on outcomes”

发表论文第3页Study outcomes部分

“All staff members assessing study outcomes and conducting analyses of biospecimens

were masked to diet arm assignment.”

Protocol第3页3.3. Randomization部分。文章中明确说明对收集结果的工作人员设盲

4.4 如果4.3回答“Y/PY/NI”：如果知晓

与干预相关的医学知识 ，是否会影响结

局变量的测量

4.5 如果4.4回答“Y/PY/NI”：结局变量

的测量是否被与干预相关的知识影响？

偏倚风险评价

结

5.1 试验分析方法是否与数据对分析者揭

果

选

盲前所制定的研究计划一致

择

性

报

告

的

偏

倚

NA

NA

低风险

N1 “we will adjust the ANOVA for a number of baseline and time-varying covariates in

order to reduce residual variance and improve power to detect diet differences. These

include the outcome of interest at BSL (pre-weight loss) …”

Protocol第9页8.1. Analysis plan 部分第2段

"The main model was unadjusted except for design factors (study site, cohort, and

enrolment wave) …”

发表论文第3页Statistical analysis部分第4段。调整的变量与所指定的研究计划不

一致，试验期的体重变化未纳入调整

2 “We will employ an autoregressive covariance structure to account for potentially

diminishing within-subject correlation over time.”

Protocol第9页8.1. Analysis plan 部分第2段

"An unstructured covariance matrix provided maximum flexibility in modeling correlation

within participants over time.”

发表论文第3页Statistical analysis部分第4段。未使用原研究计划的自回归协方差

结构而是使用了非结构化协方差矩阵来处理重复测量资料

是否从以下来源得到多种结果，基于结果本身进行了选择性报告

5.2 进行的多种结局测量（如：量表，不PNProtocol第6页5.1.1. Total energy expenditure部分

同定义，不同时点）

“We expressed total energy expenditure in kcal per kg body weight, then normalized this

to average start of trial body weight (82 kg) for analysis and reporting.”

“We also examined absolute total energy expenditure expressed as kcal/d, with and

without body weight included as a covariate, and we obtained similar results.”

发表论文第3页Study outcomes部分第1段。与预期计划不一致的是，研究人员在

分析中使用了校正体重后的总能量消耗（kcal/d），虽提及与原始值相似，但并

未提供具体数据。

中国循证心血管医学杂志2019年3月第11卷第3期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,March,2019,Vol.11,No.3

领域信号问题

5.3多种分析方式

回答

N

•

291

•

支持信息/理由

“In all analyses, except “per protocol,” we will follow the intention-to-treat

principle, ascribing the randomly assigned diet to each participant regardless of degree of

compliance.”

Protocol第9页8.1. Analysis plan 部分第6段

“Analysis was performed on the full intention-to-treat sample and a per protocol subset

comprising those participants…”

发表论文第4页Statistical analysis部分第4段。均与预期分析方法的一致，进行了

意向性分析和方案分析

偏倚风险评价可能存

在风险

个可操作的工具框架。该评估工具用于评估两种干预或某

种干预的特定效果的实验性研究。RoB2.0从整体上对前一版

本进行了内容的丰富和细节的完善。首先，RoB2.0将评估工

具的模块设置进行了改进，改进后共包含5个模块。模块完

整覆盖了随机试验可能产生偏倚的各个方面，评估过程中

需要对每个模块进行评估。其次，由于对专业术语理解的

偏差会影响评估者对研究质量的判断，因此在RoB2.0中，

去除了RoB1.0中的专业名词或术语（如选择偏倚、失访偏

倚、实施偏倚、检出偏倚等），直接对待评估的问题进行

描述。值得注意的是，本文介绍的评估工具适合平行设计

的随机对照试验，而对于整群随机平行设计的研究，除对

本文介绍的模块进行评估外，还需要评估由整群抽样纳入

和识别研究对象带来的风险。此外，基于本文介绍的模块

也可进行个体设计的随机交叉试验的评估，但目前尚未有

针对整群设计的交叉试验评估方法。最后，RoB2.0在每个模

块下面都设置了偏倚评估方向这一评价项目，若能预估偏

倚方向，则会为研究者评价文章的结果提供更多依据，该

项目在既往的评估工具中均未有涉及。

对于随机对照试验的质量评价，量表繁多，结构各

异。由Cochrane协作网的方法学专家、编辑和系统评价员共

同制作的偏倚风险评估工具结构清晰、全面可靠，一直是

RCT质量评价的重要工具。新版RoB2.0完整覆盖了随机试验

可能产生偏倚的各个方面，是目前值得推荐的随机对照试

验偏倚风险评估工具。

参 考 文 献

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本文编辑：孙竹

（上接283页）

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本文编辑：孙竹