2023年12月21日发(作者：)

一病一讲——呕吐

呕吐是临床一个常见的病证。呕吐，北方人讲吐，南方人讲呕，其实呕吐是一个病证。《黄帝内经》定这个病名或称为呕，或称为吐，或称为呕逆，或称为呕吐。例如：《素问·厥论》“太阴之厥……食则呕”，讲的是足太阴脾经经气上逆，吃东西则呕；《素问·五常政大论》“岁木太过……胁痛而吐甚……”讲的是肝气太过，则吐；《灵枢·经脉》“肝所生病者，胸满呕逆……”；《素问·六元正纪大论》“太阳司天之政……身热，头痛，呕吐”。从张仲景的《金匮要略》中的《呕吐哕下利篇》开始，才明确规范这个病名为“呕吐”。

一、呕吐的主症

呕吐是指胃失和降，气逆而上，迫使胃中之物包括食物、痰涎、水液等从口中吐出的一种病证。“呕吐者，胃气上逆也”。严格地说，呕与吐是有区别的，一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。因为呕与吐常同时发生，很难截然分开，故并称为呕吐。李东垣给呕吐下了一个定义：“呕者，声物兼出者也；吐者，物出而无声者也。”

呕吐是内科常见病证，除脾胃肠的病变之外，其他多种急慢性病证中，也常出现呕吐症状。我们学习呕吐论治，不但能用于治疗常见病，而且能用于救急抢险，治疗急症。

二、呕吐的辨治要领

1.辨呕吐首辨外因和内因。外因为外邪，六淫中寒、火、燥、风、湿皆可致呕吐；内因主要为脏腑失调所致。导致呕吐的原因很多，在古代医书经典著作中有很多关于呕吐病因的记载，如：《素问·举痛论》“寒邪客于肠胃……疼而呕”，寒气抑制了肠胃不仅疼痛而且呕吐，讲的是寒邪致呕吐。《素问·六元正纪大论》“火郁之发，呕逆”，火气郁闭可导致呕逆，讲的是火郁可出现呕吐，《内经》有句原文“诸逆冲上，皆属于火”即是讲的火逆出现呕吐。《素问·至真要大论》“燥淫所胜，民病喜呕”，燥邪偏胜的时候可以使人发生呕吐，讲的是燥邪致呕吐。“风淫所胜，食则呕”，风淫胜时，可以使人饮食后出现

呕吐，讲的是风邪致呕吐。《素问·六元正纪大论》“土郁之发，呕吐”，土者湿也，讲的是湿邪偏胜时可以出现呕吐。上面讲了寒邪致呕吐，火邪致呕吐，燥邪致呕吐，风邪致呕吐，湿邪致呕吐等等，外感六淫之邪都可致呕吐，内伤的呕吐的病因病机比较复杂，脏腑失调都可致呕吐，肝气犯胃、胆火上逆、脾湿内生、肾病、水饮上泛、痰饮、情志等都可致呕吐。

2.治呕吐关键是要分虚实。张景岳在《景岳全书》中指出“呕吐一证，最当辨清虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。”呕吐的主要病机为胃气上逆，治疗的关键要和胃气、降逆气。

实证呕吐，分为四种证型：

⑴外邪犯胃：

症状：外邪犯胃必有表证，突然呕吐，伴有恶寒发热，甚至鼻塞，但此时主症是呕吐。外邪犯胃主要为风寒犯胃，恶寒发热，甚至脘腹痞闷疼痛，口不渴，呕吐清水或食物，舌苔薄白，脉浮滑或浮缓。

治疗：治宜解表和胃止呕，主方：成人用藿香正气汤，小孩用藿香正气散。藿香正气汤出自《太平惠民和剂局方》，藿香正气散出自《医宗金鉴·幼科心法要诀》，用药稍有不同。又吴鞠通的《温病条辨》里有五加减正气散，即把藿香正气散加减了五次，它不是治疗呕吐的方子，是治疗湿郁中焦的，不止有呕吐，而且脘腹痞闷，甚至还有下利。

⑵火逆呕吐：

火逆呕吐是因为火气上逆，此火分为胃火和胆火。

症状：胃火上逆呕吐常口苦、口干、胃中有烧灼感，有的大便秘。胆火犯胃呕吐常口吐黄水、苦水。凡火逆呕吐，皆见舌苔黄，脉数或数而有力。

治疗：《金匮要略》有句原文：“食已即吐者，大黄甘草汤主之”，这是指的胃火上逆呕吐。治疗宜泻热通降止呕，主方为大黄甘草汤。若呕吐黄水、苦水，则为胆热犯胃，治疗宜清热降气化痰，和胃利胆。主方用芩连温胆汤。临床上有胆囊炎患者，呕吐、胁下疼痛

兼胃脘部胀痛、腹胀、大便秘、甚至有胆结石者，这时要用大柴胡汤。芩连温胆汤证与大柴胡汤证的区别是：属胆热犯胃的呕吐证只有呕吐，没有腹痛、腹胀、大便不通等症时用芩连温胆汤；有呕吐且兼腹胀、腹痛、大便秘时，用大柴胡汤。

临证用方，一个方用三次你就知道用了，用十次你就熟悉了，用一百次就完全是你自己的了。越用的多就越熟练，熟练了才能生巧。这是亘古不变之理。

⑶食积呕吐：

症状：胃为仓廪之海，主受纳、腐熟水谷。食受纳于胃，我们每天都要吃很多食物，如馒头、米饭、蔬菜、肉食、面条、饺子、苹果、面包、饼干、冰棒什么的，受纳太多了，受纳太杂了，食积于胃则可以导致呕吐。这个病尤以小孩为多见。食积呕吐为小孩常见病、多发病。食积呕吐的第一个特点是呕吐之物酸腐发臭。酸腐臭味，即农民用于喂猪的潲水缸所发出的气味。为什么会发出酸腐臭味？因为饮食积滞于胃不下去，不消化，在发臭。第二个特点是胃中胀闷；第三个特点是不欲食。舌苔为腻苔，或白腻或黄腻或滑腻，可为厚腻苔，腐腻苔。腐苔为舌上面好象有渣滓一样的一种舌象，好象在舌上撒了灰尘粉末之状。脉象在成人必为脉滑，在小儿必纹紫滞。这就是食积呕吐的特点。

治疗：治疗应消食化积止呕。主方为保和丸。大便秘加大黄、枳实。

我们辨证论治的要点是要抓住主症。中医治病要做到心中有数，就必须善于抓主症。辨证论治有一个基本的框架，不能去乱辨，要做到有章可循，首先就要会抓主症，再在某个范围去辨，这样中医治病才有把握，才有必然性，否则就是乱辨，是偶然，缺乏必然性，是无源之水，无本之木，那是治不好病的。中医治病要做到心中有数，要把握必然性。

⑷痰饮呕吐：

症状：痰饮呕吐的特点是什么呢？《金匮要略》有句原文：“卒呕吐，心下痞，膈间有水；眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”张仲景

说了痰饮呕吐几大特点：心下痞，膈间有水，头眩，心悸。这里还有一个重要的特点，张仲景没讲，那就是呕吐痰涎清水。这也是最常见的一个特点。张仲景还讲了痰饮呕吐另一特点：口不渴。张仲景曰：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”根据张仲景的讲法和我临床经验总结，痰饮呕吐有五大特点：第一呕吐痰涎或呕吐清水；第二呕吐之后口不渴；第三胃中痞闷；第四心悸、头晕；第五舌苔白滑或白腻，脉滑或弦。

治疗：治疗痰饮呕吐，应当蠲饮化痰止呕，主方是小半夏加茯苓汤。如果病人不仅具有上述痰饮呕吐的五大特点，同时还出现口苦，舌苔黄滑，脉滑数，这表明什么呢？这表明这个病人痰饮夹热，为痰热呕吐证，治疗宜清热化痰止呕，方用芩连温胆汤或黄连温胆汤。

以上讲了实证呕吐的四种病证：风寒犯胃呕吐，火逆呕吐，食积呕吐，痰涎呕吐。治疗风寒犯胃呕吐，应解表散寒止呕。治疗火逆呕吐，应清火降逆止呕。治疗食积呕吐，应消食化积止呕。治疗痰涎呕吐，应蠲饮化痰止呕。

除以上内科所讲的呕吐外，临床常见的还有女子妊娠呕吐。妊娠呕吐为妇科的病证，但作为中医，不论内科病证，妇科病证，都应当会治。《医宗金鉴》称妊娠呕吐名恶阻，并指出：“胎气阻逆惟呕吐，无他兼证保生汤。”“痰饮恶阻吐痰水，烦眩加味六君汤”。若妊娠呕吐苦水，则用芩连温胆汤。

虚证呕吐主要有两种类型：

⑴虚寒呕吐：

症状：虚寒呕吐为脾胃阳虚所致呕吐，主要特点为平时畏寒畏冷，胃脘部畏冷；食少，疲乏；呕吐遇寒则甚，遇劳则甚，甚至胃部隐隐疼痛；严重时大便溏泄。舌淡舌苔薄白，脉细缓或迟。我们称之为脾胃虚弱呕吐或中焦虚寒呕吐。

治疗：应温中散寒止呕，常用方为：理中汤。加入法半夏、砂仁，可取得非常好的效果。有《中医内科学》上用理中汤加丁香、白豆蔻，亦可。

但是必须强调，我们刚当医生用药要慎重。丁香为大热药，第一

要掌握好剂量，第二不是大寒证不要用，用得不好会产生很多变证，所以初学中医者不要造次乱用。我们学中医首先第一要入门，第二要全面。什么叫入门？中医的理论知识要知道，中医的临床知识也要知道。并且学习理论要扎实，上临床要运用熟练。如果没有入门，随时都有可能受到妖言蛊惑。今天是“火神派”，明天又是什么“水神派”，再后天来个“冰神派”，自己心中没有底气，心中无数，处理问题没有把握，不知怎么办，则极易听信人家言论，火神来了听火神的，水神来了听水神的，冰神来了听冰神的，那肯定是不行的。第二我们学中医必须要全面。我们首先要学好四大经典，以前所指四大经典为《黄帝内经》，《难经》，《伤寒杂病论》，《神农本草经》。我们中医要掌握的四大经典应是《黄帝内经》，《伤寒论》，《金匮要略》，《温病学》。《黄帝内经》是我们中医学的本源，毫无疑问我们应该学好。《伤寒论》表面上是六经辨证，是治外感病的，实际它贯穿了八纲辨证的内容。张仲景的伟大之处在于临床中真正运用了辨证论治。张仲景有句话：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。张仲景把辨证论治真正具体贯彻到临床实践中，且理、法、方、药俱备。从他以后人们才知道中医治病必须辨证论治，所以《伤寒论》称为第二部经典。第三部经典《金匮要略》是中医最早的内科学，是讲脏腑杂病的，脏腑经络先后病，它是以脏腑经络为辨证基础的。第四部经典《温病学》，主要包括叶天士的《外感温热篇》简称《温热论》和吴鞠通的《温病条辨》。对于急性热病，对于急性传染病它提出了辨证法则即卫气营血辨证和三焦辨证。我们读《伤寒论》和《金匮要略》懂得什么时候用麻黄，什么时候用桂枝，什么时候用附子，什么时候用细辛。比如麻黄汤，桂枝汤，真武汤，麻黄附子细辛汤，四逆汤，吴茱萸汤等等好象很多的热药，张仲景不是很重阳气吗？不错，但张仲景同时重视养阴。大承气汤用于做什么的？急下以存阴。黄连阿胶汤用于做什么的？清热滋阴。白虎汤做什么的？清胃火。人参白虎汤做什么的？清热生津。伤寒论里有寒化证有热化证，我们再看温病学，温病学主要讲的温热病不仅要注意清热，而且要注意养阴生津。所以我们学中医要全面，才能做到心里有底，不要受什么火神派的影响，

不要人云亦云，随声附和，那样只会一事无成，有时甚至出现大的偏差，误夺人命。

⑵胃阴不足呕吐：主要特点为干呕，有时呕出食物不多，不会呕出痰涎。口燥，咽干，易饥。与所有阴虚证一样舌红苔少或舌红无苔或舌红而干。脉细或细数。

治疗：治疗胃阴不足呕吐应滋养胃阴，和胃止呕。主方为益胃汤去生地加枇杷叶、竹茹。益胃汤中有五味药：生地，麦冬，北沙参，玉竹，冰糖。主要用于治疗胃阴虚，不是用于止呕，止呕时去掉滋腻的生地，加上止呕的竹茹、枇杷叶才更有效。

三、重要经验

1.诊断呕吐有三问。问发病时间；问呕吐之物；问发病缓急、程度。这三问是为了弄清虚实。发病时间短，发病急、病势凶者为实证。呕吐物多者多为实，呕吐物少者多为虚。发病时间长，呕吐时作时止，病势缓者多为虚证。

2.审查呕吐之物，以辨别呕吐的性质。呕吐痰涎为痰饮呕吐。呕吐苦水、黄水为胆热呕吐。呕吐酸腐为食积呕吐。呕吐酸水为肝气犯胃呕吐。干呕无物为胃阴虚呕吐。

3.凡呕泻并作，上吐下泻之症必当先治其呕。呕吐甚者，饮食不能进，汤药不能入，凡呕吐不纳药食者，颇难治疗。临床上如急性脑膜炎，霍乱，急性胃肠炎重症等都可引起上吐下泻，古人称此为“上争下夺”。这种情况必当先治其呕。因为只有不呕了，药才可送进胃中吸收，不能止呕，何谈止泻？止呕服药的方法当少量频服。一次一两勺，首先喂下去可能仍呕，过一会再喂，反复如此，当胃中感受到药气就不会呕了。

4.治急性呕吐，本人多年经验总结出三个救急秘方：治疗急性脑膜炎呕吐用苏连饮，即苏叶、黄连再加一味竹茹。治疗热呕酸苦并用，用乌梅和黄连。治疗寒呕酸辛并用，用乌梅和干姜。用之屡取速效。

四、病案举例

例一、易某，女，16岁。自3岁起呕吐，反复发作十三年不愈，一年四季不分寒暑均发呕吐，其休止时间很少。平时以干呕为显，甚

则呕出所食之物。患儿食少形瘦，口干便秘，头发稀而黄，身体发育不良，舌红少苔，脉细而无力。

辨证分析：患者呕吐反复发作十三年不愈，可知为虚证呕吐，平时干呕为甚，食少形瘦，舌红少苔，脉细无力，可知此为胃阴虚呕吐。

治疗：初诊先用益胃汤减生地加枇杷叶、竹茹。再诊用麦门冬汤收功。治疗月余，终获痊愈。

例二、李某，男，70岁。呕吐20余年，起初尚不碍饮食，久之食后即吐，呕吐稀白痰涎，并夹食物，询及腹中有响鸣声，呕后口不干，舌苔薄白而腻，脉细而缓。

辨证分析：患者呕吐20余年可知为虚证呕吐。呕吐稀白痰涎，其腹中有响鸣声，呕后口不干，舌苔薄白而腻，脉细而缓，可知此为痰饮呕吐。所以此病为虚中夹实。

治疗：初诊用小半夏加茯苓汤祛痰止呕。考虑到病为虚中夹实，患者又年老体弱，痰涎因脾虚引起，再诊用六君子汤加干姜收功，药到病除，两个月痊愈。

例三、文某，女，15岁。突发呕吐，日达10余次，急送某医院住治。第二天呕吐愈剧，日达20余次，不能进食，头痛，食则呕。第三天西医诊断为病毒性脑炎，第五天邀我去会诊。诊见患儿呕吐痰涎，口中苦，甚则呕出黄水，大便秘，舌苔黄腻，脉滑数。

辨证分析：患者突发呕吐，可知此病为实证。呕吐痰涎，口中苦，大便秘，舌苔黄腻，脉滑数，中医辨证为痰热呕吐。

治疗：用大黄黄芩温胆汤，一剂呕减，二剂呕除。

五、现场答问

1.呕吐与反胃如何区别？

答：呕吐为不定时发作，反胃则有时间规律，常朝食暮吐，暮食朝吐，甚至食入即吐。呕吐有实证有虚证，反胃则为虚证，常因中焦阳气不足引起，与噎膈相联系，可并发噎膈。

2.正常的妊娠呕吐有什么兼证，用什么方？

答：正常的妊娠呕吐没什么兼证。用保生汤即可；兼脾虚用加味六君子汤。

3.《伤寒论》中许多止呕吐的方都用了人参，临床有这个必要吗？

答：《伤寒论》中确实有很多方用了人参，半夏泻心汤、生姜泻心汤、理中汤等都用了人参，用人参是用来固胃气的。张仲景很注意固胃气，如人参白虎汤用人参，白虎汤用粳米，服桂枝汤啜热粥等。如果病人确实有虚的征象，人参是可用的，但如果病人是实火证，食积证，痰饮证或是外邪引起呕吐则不可造次用之，虚实夹杂的体质，当然可用人参的。

4.益胃汤止呕为什么要减生地？

答：生地的作用是滋阴，其性滋腻，对于止呕没有作用，所以去掉。

5.一患者，53岁，嗳气两年，脘腹胀满，大便秘，失眠，口干，舌红，少苔，请问用益胃汤如何加减？能用麦门冬汤吗？

答：不应该是这样。这个病人失眠，口干，便秘表明是阴虚，不应用益胃汤，应用酸枣仁汤加增液汤。脘腹胀满，嗳气是肝气犯胃的主证，只有气滞用柴胡疏肝散，有气滞又有便秘用厚朴三物汤。所以这个病是阴虚加肝气犯胃。我们应针对病人的主症，根据实际情况去辨证论治。

6.一患者，清晨起床后呕吐，长期如此，吐物清稀，反复发作，刷牙后加重。请问是什么原因？用什么方？

答：如果是年轻人为痰饮呕吐，用温胆汤或小半夏加茯苓汤，如果是老年人为脾虚加痰饮呕吐，用六君子汤，或香蔻六君子汤，即六君子汤加藿香、白蔻仁。

附方：

藿香正气汤（《太平惠民和剂局方》）：藿香 紫苏 白芷 大腹皮

陈皮 厚朴 茯苓 白术 法半夏 桔梗 大枣 生姜 甘草

大黄甘草汤（《伤寒论》）：大黄 甘草

芩连温胆汤（《三因极一病症方论》）：黄芩 黄连 陈皮 茯苓 法半夏 甘草 枳实 竹茹

大柴胡汤（《金匮要略》）：柴胡 黄芩 大黄 枳实 法半夏 白芍 生姜 大枣

保和丸（《丹溪心法》）：山楂 神曲 炒莱菔子 茯苓 法半夏 连翘

陈皮

小半夏加茯苓汤（《金匮要略》）：法半夏 生姜 茯苓

保生汤（《医宗金鉴》）：人参 白术 香附子 乌药 砂仁 陈皮 甘草

枳壳 生姜

六君子汤（《医学正传》）：人参 白术 茯苓 炙甘草 陈皮 法半夏

加味六君汤（《医宗金鉴》）：人参 白术 茯苓 陈皮 法半夏 炙甘草 藿香叶 炙枇杷叶 缩砂仁 枳壳 旋复花

理中汤（《伤寒论》）：干姜 人参 白术 炙甘草

益胃汤（《温病条辨》）：麦冬 生地 北沙参 玉竹 冰糖

麦门冬汤（《金匮要略》）：麦冬 人参 甘草 法半夏 粳米 大枣

整理：兰蕾