2024年3月9日发(作者：)
头痛病历书写范文
患者姓名：张XX 性别：男 年龄：30岁 就诊日期：xxxx
年xx月xx日
主诉：头痛已持续2天。
现病史：患者于前天早晨起床时突然出现剧烈头痛，头痛伴随
恶心呕吐、视物模糊、头晕等症状。头痛为持续性胀痛，以额
部为主，逐渐向双侧颞部扩散，疼痛程度为7/10。患者服用
了布洛芬片和多潘立酮，但症状未缓解。头痛伴随咳嗽时加重，
体位改变对疼痛程度无明显影响。头痛期间患者无低热、寒战、
意识障碍等症状。
既往史：患者无手术史，无特殊疾病史。
个人史：患者平时生活规律，作息正常，饮食无特殊。无过敏
史。
家族史：患者父亲患有高血压病，无其他家族史。
体格检查：患者一般情况可，神志清楚，表情痛苦。面色稍苍
白，眼结膜无充血。颈软，无抵抗，颈椎活动无限制。颞颌关
节活动正常。头皮无发育不良、外伤、红肿等情况。头部无压
痛，无颅内压增高表现。眼睑运动正常，瞳孔对光反射正常。
其余系统检查未见异常。
辅助检查：神经影像学检查及血检未查。
初步诊断：紧张型头痛。
治疗建议：患者头痛症状较剧烈，建议及时缓解疼痛。可使用
非处方解热镇痛药物，如布洛芬片或对乙酰氨基酚等。避免情
绪紧张、暴饮暴食、过度疲劳等因素引发头痛发作。如头痛症
状持续加重或有其他疑似病变表现，建议进一步进行神经影像
学检查及血检。
复诊及随访：建议患者定期复诊，观察头痛症状的变化。如症
状持续存在或出现新的病理体征，建议进一步诊查及治疗。同
时，提醒患者保持良好的生活习惯，合理安排工作和休息时间，
避免情绪过于激动，尽量保持心情愉快。
以上为患者的头痛病历，仅供参考。
注：由于医学资料和技术不断更新，且每个患者的病情和体征
可能存在差异，因此，此处提供的头痛病历仅为一般参考范文，
并非具体患者的详细病历，具体医疗操作和用药应请医生指导。
发布者：admin，转转请注明出处：http://www.yc00.com/news/1709998773a1683710.html
评论列表（0条）