2024年4月21日发(作者：纽曼怎么样)

【MeiWei_81重点借鉴文档】

社保中心工作中存在的机制风险和廉政风险

一、社保中心工作职责

县社会保险事业管理中心承担着全县的社会保险业务

管理服务职能,主要职责包括：

1、宣传贯彻执行国家和省、市、县有关社会保险方

面的方针、政策。

2、负责全县机关和企事业单位社会保险参保登记，

承担全县机关和企事业单位养老保险、医疗保险、工伤

保险、生育保险基金征缴。

3、负责办理全县机关和企事业单位参加社会保险人

员信息档案、基金台帐、个人帐户的登记、管理、核算

及社会保险关系转移、变更和个人账户一次性支取手续。

4、负责全县机关和企事业单位离退休人员养老金待

遇审核、养老金发放和管理服务工作。

5、负责城镇职工医疗费用的审核、拨付工作。

6、负责全县定点医疗机构、定点药店的协议签定、

监督检查、考核管理工作。

7、负责工伤医疗费用核算、拨付及生育费用、生育

津贴的核算拨付工作。

8、负责全县居民医疗保险参保登记、基金征缴和医

疗待遇的审核、拨付工作。

9、负责全县居民养老保险的参保登记、基金征缴和

待遇的审核、拨付工作。

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10、负责社会保险计算机管理系统网络工程建设，

科学、规范的管理和实施各项社会保险业务。

11、负责编制全县企事业单位养老保险、城镇职工

医疗保险、工伤保险、生育保险、居民医疗保险、居民

养老保险基金收支计划、管理核算、预决算及会计、统

计年度、季度、月报表和财务、统计分析报告，执行社

会保险基金财务、会计和统计制度。

12、承办县委、县政府及人社局党委交办的其他工作

社保中心当前工作的主要职责是基本养老保险工作和基

本医疗保险工作

二、在履职过程中存在的不足及机制风险和廉政风险

（一）基本养老保险工作：包括各项养老保险费的征

缴、养老保险待遇的审核及拨付工作，养老保险由机关事

业单位养老保险、企业养老保险和居民养老保险组成，具

体工作由综合业务科、企业养老科、机关事业养老科、居

民养老科、离退人员管理科、财务科承担。

1、工作中存在的不足

由于基层业务经办人员更换太频繁,对基层业务经办人

员的培训力度不够，导致业务经办能力不高，个别出现了

居民养老保险信息录入不准确。

2、存在的机制风险和廉政风险

社会保险系统信息与公安、民政等部门的信息不能共

享，一部分居住在外地的离退人员和享受遗属补助人员死

亡后信息无法及时获取，同时在对其认定死亡时间依据的

准确性存在较大难度，可能会出现冒领待遇的风险。例如：

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潍坊市通过专项检查发现存在欺诈冒领285起，涉及社保

基金493.3万元，追回1822人次，追回社保基金406.67

万元。下步工作措施：1、建立部门联动机制，继续与公安、

民政建立信息交流平台，每月及时提取户口注销和死亡殡

葬信息，同事加大对村协办员的培训和管理，及时上报待

遇领取人死亡信息。2、成立专门基金追缴小组，草村入户

依据相关法律法规条文进行依法追缴。3、制定下发《关于

在全县开展居民养老保险待遇领取资格认证工作的通知》。

（二）基本医疗保险工作：包括医疗保险的征缴、

医疗保险待遇的审核、拨付以及对定点医疗机构、定点

药店的协议签定、监督检查、考核管理工作。医疗保险

由职工医疗保险和居民医疗保险组成，具体由综合业务

科、职工医疗一科、职工医疗二科、居民医疗科、医疗

费审核科、审计稽核科、财务科承担。

1、工作中存在的不足

①因医保政策变化较频繁，存在着宣传不到位，参保

人员不能及时了解医保政策的问题。例如：每年医保筹资

时对低保、五保、精准扶贫户等有县财政统一缴纳补助参

保人员，对参加医保政策不了解，经常出现重复缴费、乱

缴费。解决措施：每年筹资时，开设人社之窗、电视台、

滚动字幕、昌乐日报等新闻媒介进行宣传。印制10万余份

医保宣传彩页等宣传材料，发放到各乡镇社保所，再由社

保所统一发放到户，做到家喻户晓。

②在对医院的日常监管中，由于医疗专业工作人员偏

少和专业水平不高，在对医疗机构的监管上存在不到位现

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象，尤其是偏远的乡镇卫生院，监管频次较城区周边医院

少。例如：对协议定点医疗机构医疗费用审核，应加强人

员培训。抽调卫生专业技术人员充实到审核科室，打破原

先的固定人员固定监管的旧机制，采取明察暗访等多种方

式对协议定点医疗机构进行监管。对协议定点医疗机构提

报的材料采取多科室交叉审核，并在不同科室分别进行初

审、复审；然后相关科室主任复核无异议后，报相关分管

领导审批；再由相关科室结算后，转财务科支付。从而堵

塞了监管漏洞，消除了隐患，从基本上杜绝协议定点医疗

机构骗保套保的发生。

2、存在的机制风险和廉政风险

①目前，我县民营医院占比较大，相对公立医院来说，

民营医疗机构财务账簿、凭证等不甚规范，药品耗材的随

货同行、付款单据不甚规范，出入库及加成存在很大不确

定性。药品、耗材的价格没有统一的执行标准，监管协议

也没有明确的条文规定,从日常监管来看民营医疗机构药品

价格明显高于公立医院同类药品的价格。加大了医保基金

的支付压力风险。例如：协议定点医疗机构中个别民营医

院未建立健全财务电算化，存在账目不真实的问题。解决

措施：下一步工作中我们将主动联合卫计、市场监管、物

价等部门，采取联合检查、互通信息，要求民营医疗机构

完善财务账簿，实行财务电算化，实现对协议定点医疗机

构所提交材料的可追溯性。

②个别意外伤害重伤患者难以调查其真实性，尤其是

交通事故及异地安置人员与出差探亲人员的意外伤害。由

于意外伤害是事后调查，现场取证困难。有第三方责任人

的意外伤害，患者及家属可能会为争取医疗基金支付，隐

瞒第三方责任人，增加了调查取证的难度。

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③异地就医稽查难度大。异地安置人员的就医，出差

探亲人员的就医，其诊疗是否为本人住院，诊疗行为是否

合理真实，无法做到很好的核实。即使实行全国联网结算，

也无法做到人员身份和就医合理性的核实。异地安置人员

与出差探亲人员的意外伤害监管稽核难度大。

针对意外伤害、异地就医稽查难度大，取证困难的问

题，我们主动采取与承办职工、居民大病保险的保险公司

进行联合稽核，充分利用保险公司网络健全、专业人员充

足优势进行现场调查、取证和异地安置人员的检查，杜绝

骗保行为。

④一些定点医疗机构受经济利益的驱使，采取鼓励或

默许医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，

促使医务人员降低入院标准、过度用药、过度检查等现象。

而医疗保险稽核队伍力量薄弱，缺乏医疗专业人员，对患

者疾病治疗环节的监管存在短板，医疗费用审核任务重，

医疗费用审核工作人员少，无法达到对医院的报销材料进

行全面审核，存在着不能及时发现医疗机构医疗行为是否

存在的不合理现象的风险。措施：加强医保稽核队伍建设，

加大专业人员培训力度，进一步充实相关医疗费用审核科

室力量，并积极争取上级业务部门支持稳步推进我县协议

定点医疗机构智能化监控系统建设，争取达到对医疗机构

事前、事中、事后诊疗全过程监管。

⑤目前居民医疗保险筹资水平相对较低，医疗保险待

遇政策设定仍然偏高，存在医保基金收不抵支的风险。我

们将科学推算，科学规划，科学分配，确保医疗保险基金

安全。另一方面我们加大筹资力度，多方筹资，充实社保

基金。

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⑥医疗保险基金定额的分配，是市中心将医疗保险基

金定额指标分配给我县后，我们再按照“以收定支，收支

平衡，略有结余”的原则，根据各定点医疗机构前三年的

服务能力、床位设置、上年度报销支出、各定点医疗机构

支出所占份额等因素，对市分配给我县的统筹基金定额指

标进行合理分配。分配时，中心在认真研究的基础上提出

初步分配方案，经局党委同意，提交医疗保险工作联席会

议研究,报市社保中心批准后，下发到县内各定点医疗机构，

并与各定点医疗机构签订医疗服务协议，以保障定额指标

的合理、有效使用。但仍然存在部分医疗机构自我控费意

识不强，控费措施少，造成超定额垫付医疗费，存在加大

医疗基金支付压力的风险。

2016、2017、2018年度医疗保险基金缴费情况

年度

2016

2017

2018

一级医院

85-95%

三、社保中心在履职工作存在的不足

1、服务水平有待进一步加强，随着全民参保计划实施，

参保覆盖面更广，参保人群的日趋多样化，而且更加分散

一档 二挡 财政补助 备注

备注

130元/人 240元/人 420元/人

150元/人 280元/人 450元/人

180元/人 310元/人 490元/人

二级医院

70-80%

三级医院

55-65%

居民医疗保险住院报销比例

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化、更具流动性，参保人员更期待家门口“一门式”“一

站式”服务，对服务大厅的服务模式提出了新的要求。

2、创新意识不够强，在基金征缴、医疗保险监管等重

点难点工作，习惯于用惯性思维，老套路、老办法去解决

问题，面对出现的新形势，缺乏破解难点的新方法、新举

措，工作处于被动。

四、党风廉政建设存在的不足

1、党风廉政建设工作与业务工作的关系处理得不够好，

尚存在重安排轻落实的现象。

2、社保中心是为全民服务的“重要部位”，包含养老、

医疗，服务范围广、经办资金流量额度大，在重要工作环

节、群众办事流程、人员管理服务等方面若不强化管理，

从严规范，加强监督，稍有懈怠都会存在较高的廉政风险。

五、2017年以来，我中心没有被查处、通报、问责的

事项。

六、2017年工作情况

1、全力实施全民参保登记计划，参保范围持续扩大。

企业养老、医疗、工伤、生育、机关事业养老保险参保人

数分别达到65104人、88936人、61083人、37666人、

16160人，居民养老保险参保达到37.44万人，居民医疗

保险参保达到46.8万人，征缴各项社保费17.97亿元，发

放社保待遇16.22亿元。22个建筑项目的1103名农民工

按项目参加了工伤保险，实现了新建项目和在建项目参保

率“双百”目标。

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2、制度体系更趋完善，政策更加普惠。机关事业单位

养老保险制度改革顺利推进，全面实施按新制度计发养老

保险待遇。企业和机关事业单位退休人员基本养老金同步

提高，职工平均月养老金达到了2109元。实施了跨省异地

就医联网结算，解决了参保群众异地就医难题。社保持卡

人数达52.21万人，全面实现了持卡就医。建立被征地农

民养老保险“先保后征”长效机制，新落实被征地农民养

老保障资金2.7亿元。职工大病保险制度全面建立。全县建

档立卡贫困人口大病保险报销额度提高到50万元。

3、全力推进社会保险公共服务“三化”建设，经办服

务效能不断优化。积极推进社会保险公共服务“三化”建

设，对参保缴费、职工养老保险等8大类业务流程进行了

全面梳理和流程再造，智能一体化社保业务系统顺利上线

运行，初步实现了以服务大厅综合柜员制改革为重点、以

经办流程标准化为基础、以“同城通办”一体化服务为目

标的社保经办服务新模式。推行医疗保险智能化管理，逐

步实现了由“人控”向“机控”的转变，对医保协议管理

定点医疗机构实行了动态管理。

4、创新服务方式，提升服务效率。积极推行网上缴费，

全县12639名灵活就业参保人员可通过营业网点、银行自

助终端、微信服务端等六种方式缴费。开通了异地居住人

员协助认证系统，为345名异地居住离退休人员待遇认证

提供了便利。

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