2024年3月22日发(作者：国产固态硬盘哪个牌子好)

2021新冠肺炎疫苗接种知情同意书

（范本）

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。

临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、

肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，

对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，将为适龄人群开

展新冠病毒疫苗接种。

【疫苗品种】(1)新型冠状病毒灭活疫苗(Vero细胞)；(2)腺病毒载体疫苗；

(3)重组亚单位疫苗(CHO细胞)。

【国家推荐接种程序】(1)新冠病毒灭活疫苗(Vero细胞):接种2剂，2剂之

间的接种间隔建议≥3周，第2剂在8周内尽早完成；(2)重组新冠病毒疫苗（5

型腺病毒载体）:接种1剂；(3)重组新冠病毒疫苗(CHO细胞):接种3剂，相邻

2剂之间的接种间隔建议≥4周，第2剂尽量在接种第1剂次后8周内完成，

第3剂尽量在接种第1剂次后6个月内完成。

【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新

型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括

局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、

肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。未出现严重不良反应。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：

（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的

急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女；（6）惊厥、癫痫和其

他进行性神经系统疾病和精神疾病史或家族史；（7）正在接受免疫抑制剂治

疗或者已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷或者其他自身免疫疾病；（8）

14天内接种过其他疫苗者。

【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报

告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%

的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。请您认真阅读以上内容，如实提供

受种者的健康状况和是/否有接种禁忌等情况。

为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏

○是 ○否

○是 ○否

反应

未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

妊娠期妇女

严重慢性疾病*

*号表示本疫苗接种慎用情况

○是

○是

○是

○否

○否

○否

接种疫苗医学建议：您此次接种的新型冠状病毒肺炎疫苗为：

¨新型冠状病毒灭活疫苗(Vero细胞)； ¨腺病毒载体疫苗； ¨重组亚单位

疫苗(CHO细胞)。

¨建议接种 ¨推迟接种 ¨不宜接种

医护人员签字： 接种单位：

本栏由受种者或监护人填写：

本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是/否有接种禁忌等情况。

本人现已接受健康询问，同意接受接种疫苗医学建议。

受种者/监护人签字：

电话号码： 日期： 年 月 日

如为监护人：

监护人与受种者的关系：○父亲 ○母亲 ○其他（请注明）

下次预约接种时间

第2针接种时间： 年 月 日

第3针接种时间： 年 月 日

接种地点：

接种地点：