2024年1月10日发(作者：中兴f607)

北京协和医院

张思源

写在课前的话

胃肠内营养是经胃肠道口服或管饲来提供代谢需要的营养物质及其它各种营养素的营养支持方式。近年来，虽然胃肠外营养为危重病人和胃肠道功能不全的患者提供了有效的营养支持，在改善围术期患者的营养、提高手术成功率等方面都起着积极的作用。然而，长期应用胃肠外营养会导致肠粘膜萎缩、通透性升高、免疫功能障碍及肠道细菌易位等。随着人们对胃肠内营养深入细致的研究，以及营养生物化学等技术的发展，胃肠内营养在理论和实践方面均有较大进展。

【一】胃肠内营养的定义

胃肠内营养是指经胃肠供应从自然食物中精化的各种要素——氨基酸、单糖、电解质等混合物，以达到无需消化液的消化而能直接或接近直接吸收的程度，供应高热量和高氨基酸入量，使病人得到正氮平衡。这种方法又称“要素饮食治疗”。胃肠内营养支持在临床上有很大的应用价值，挽救了不少病人的生命。胃肠内营养支持是由古老的鼻饲方法发展成为治疗危重病人的一种有效手段。

【二】胃肠内营养的必要性

（一）胃肠道的消化与吸收

正常人的胃肠道功能主要是将进入消化道的食物进行一系列的消化、解毒，从中吸收营养。人体由此得到足够的热量、氮源以维持

体内环境的稳定，保持水电解质及酸碱平衡，满足代谢需要，加速组织修复。消化与吸收是一个相当复杂的过程，人体内的许多胃肠道激素也参与其调节作用。

（二）疾病时的营养需要

在人体发生疾病时，由于呕吐、腹泻、厌食、吞咽困难等不能进食情况，人体内激素及内环境发生紊乱，对人体产生一系列损害。这时，通常用胃肠外营养或胃肠内营养来维持病人的营养需要。

（三）胃肠内营养的优缺点

在胃肠外营养过程中，病人的肠道在结构和形态上会发生一系列相应变化，胃肠的生理分泌机制也将随之发生改变，从而导致肠源性感染、肠衰等的发生，而胃肠内营养不会发生肠道黏膜的改变。目前，胃肠内营养支持疗法已被大多数临床医学家所接受，在临床医疗工作中的广泛推广使用拯救了大量危重病人。

胃肠外营养曾为危重病人和胃肠道功能不全的患者提供了有效的营养支持，为什么现在临

床很少用胃肠外营养，而更多选择胃肠内营养呢？

【三】胃肠内营养的发展概况

（一）直肠滴注的概况

直肠滴注主要针对的是不能进食的病人，通过滴注牛奶、肉汤、菜汤、少量酒、麦粉液等营养液来满足病人的营养需要和保持大便通畅。

在相当长一段时间内，对直肠滴注营养液的来源、配制和直肠滴注器的设计做了多方面研究。 曾有人使用去纤维蛋白的血液进行直肠滴入，但因其在直肠内易腐败而被限制在临床上长期推广使用。部分直肠滴入的液体可通过盲肠而逆流至回肠而增加了营养液在肠道内的吸收。直肠滴注的缺点是直肠滴注时易刺激直肠；直肠滴入营养液不能完全满足病人的需要。

（二）胃肠内营养的兴起

直到第二次世界大战，人们才逐渐开始通过周围静脉或经上胃肠道来维持营养的研究工作，这时中心静脉营养还未兴起，胃肠内营养与周围静脉营养相比，胃肠内营养尤为临床所重视。

1.上胃肠道营养的研究

最初，有人用各种各样的管子置入食管、胃进行喂养，但多数病人不能耐受，并且管子设计欠完善，在病情多变时置管不易成功，故仅能在少数病人中使用。1790 年，John-Huhter曾发表过论文，报道用人工配制的营养液喂入胃内治愈一例吞咽肌麻痹的病人。一百

年后，胃肠道生理研究的进展、工业的发展，加速了胃肠道营养管道的研究和开发，使之进入一个新纪元， 胃肠内营养使用的范围也越来越大，在精神病人和儿童中使用有明显的效果。直肠滴入疗法由于有许多缺点和不便之处而逐渐被淘汰，上胃肠道营养疗法逐步完善，其营养液的成分和摄入系统的设计均有明显发展。

2.十二指肠内营养的兴起

1910 年，Einhorn对上胃肠道营养方面的研究作出了新的贡献。他总结了直肠内滴注直肠内滴注疗法的缺点和单纯的胃内滴入法欠缺之处，精心设计了几种新型的上胃肠道营养管道，使管道能通过鼻进入胃，再进入十二指肠，从而开始了十二指肠内营养疗法。十二指肠内营养的优点是管道细软，病人能耐受； 营养液能保持与体温相同的温度进行滴入； 十二指肠溃疡病人能接受此种治疗方法。

1918 年，Andresen在为病情重、营养不良病人行胃大部切除时，术中将鼻胃管通过胃肠吻合口置入远端空肠，术后由此管道滴入营养液行上胃肠内营养治疗，大大提高了手术治愈率，减少了术后并发症。十二指肠内营养治疗在临床上的应用，进一步使病人能得到高热量、高氮的摄入，获得正氮平衡，从而使得体重增加，伤口愈合快等。

第二次世界大战时，Panikov开始了术中穿刺，空肠造瘘，术后行上胃肠道营养治疗。

4.营养液输入方法的改革

1959 年，Barrom对营养液输入方法进行了一项重要改革，使得每天摄入热量达到4000kcal以上，从而引起临床重视。 他在鼻饲的基础上，将过去一天灌入3～6 次，一次灌入几百毫升的营养液，改为24 小时不停的用一个电动输液泵将食物匀浆灌入。

虽然Smith很早就报告应用水解蛋白和糖的混合溶液作肠管内滴入以治疗十二指肠瘘，但因没有生理研究资料而未引起重视。

5.要素饮食的出现

1965 年，Winita对宇航员的食物成分有了深入研究，发现可用化学方法制成的氨基酸、糖、电解质等混合物作为人类的营养来源。这种食物在后来被称为要素饮食。

（1）针对要素饮食的研究

1967 年，Bounous用狗作休克试验研究时发现应用要素饮食的动物能耐受较长时间的小肠缺血，肠道细菌受到抑制，其他脏器的受损也减少。Brown更进一步证明要素饮食能抑制胰腺的外分泌，他用生物化学测定和电子显微镜作超微结构的研究，发现实验动物分泌的胰蛋白酶原下降1/3，胰腺细胞内胰蛋白酶原的颗粒减少。

（2）应用要素饮食的优点

与胃肠外营养对比，应用要素饮食有以下优点：对肠瘘、胰腺炎的病人亦可使用；使用方法比胃肠外营养简便；不需要专门化的医护小组；无需作锁骨下静脉插管；败血症的威胁几乎消失。

（3）应用要素饮食的缺点

病人的消化道要有相当的功能。有人认为需有100 cm长的小肠进行正常工作才能使要素饮食全部吸收；进入高营养状态需有一个

较长的适应过程，一般需1～3 周时间。

（4）要素饮食的临床应用

目前对特别危重的病人，仍需先应用胃肠外营养，然后过渡到胃肠内要素饮食治疗。使用要素饮食治疗的病人的大便量明显减少，呈糊样稀便，带绿色，甚至黑色。

6.胃肠内营养的进一步兴起

1980 年后，胃肠外营养的弊端越来越明显，Willmore等人研究发现，长期用胃肠外营养支持的病人，肠道黏膜由于缺少谷氨酰胺的来源而致肠黏膜屏障发生异常，导致肠源性感染，且胃肠外营养后病人的免疫功能也有所下降，抵抗力降低。于是胃肠内营养进一步兴起。

营养液制剂不断增新，国内上海、青岛、天津、汕头等地先后研制出各种要素膳供临床

使用。胃肠内营养已逐步推广到内科、妇科、五官科等。在临床上获得相当满意的疗效。

张思源

北京协和医院

写在课前的话

要素饮食是一种预先经过消化的化学精制食物，可供应人体生长、发育及组织修复所必需的全部营养，恢复正氮平衡。很容易被近段小肠所吸收，不需要肠液及胰液的消化；并且只产生极少量的残渣，使粪便量显著减少；且可改变肠内菌丛，减少粪便中胆酸的排泄，并降低血清胆固醇。通过此课件的学习，使学员充分掌握不同类型要素饮食的组成及其选择方法。

一、胃肠内营养制剂的组成

胃肠内营养制剂就是要素饮食。要素饮食除了不含钴外，包含有必需和非必需的氨基酸、单糖、电解质、微量元素、维生素等。其中必需氨基酸大约占15%，非必需氨基酸大约占65%。过去有的商品要素饮食不含生物碱与胆碱，随着化学工艺进步，现在基本胃肠内营养都含有生物碱和胆碱。 要素饮食不包含有蛋白质或牛奶类的产物。人体必须有消化功能以后，才能

消化吸收蛋白质或牛奶类产物，而氨基酸可被人体直接吸收不需要消化。每克氮最少要给予非蛋白质产生的150热卡，才能保证使用的氨基酸能合成蛋白质而不会用于糖原异生。

要素饮食包含有人体生长、发育及组织修复所必需

的全部营养，但是为什么不包含有蛋白质和牛奶类的产物呢？

1、国产要素饮食

2、国外商品要素饮食

国外商品要素饮食品种繁多，但进入我国市场的以美国的VivonesSTD、VivonexHN和Vital为最多。

3、简化要素饮食

由于我国地域广，医疗条件受到一定限制，地区间有一定差异，在某些偏僻地区为一时的急用，可以自行配制一种要素饮食，不过使用简化要素饮食时，必须同量补充各种维生素。

简化要素饮食的应用：若简化要素饮食用水解蛋白配制，因水解蛋白内含有肽腱，对消化腺有一些刺激作用，不如纯正氨基酸为佳，但应用于临床疗效尚好，包含有多种少肽的氨基酸残基，较游离氨基酸更易在肠道内吸收。

4、胃肠内营养制剂的应用及发展

1970年以前，大多数肠道营养制剂主要是为消化道对自然饮食吸收不良或本身代谢方面有先天性遗传障碍的病人设计的，以供其维持正常代谢的需要。近数年来，在这方面有更进一步的发展，当今的营养制剂不仅能满足病人的需要，也能提供正常人的需要，特别是对有特殊高能量营养需要的人。到目前为止，世界上设计生产的胃肠道营养制剂品种繁多，国内也有多种。

二、胃肠内营养制剂的分类

（一）普通配方型

含有各种完整的营养素，包括蛋白质、脂肪、合成的碳水化合物，但其需有一个完整的消化道，能正常消化吸收营养素。Ensure为其主要代表，它是一种新的及完整均衡的医用口

服营养制剂。以下是Ensure 的组成：

特殊配方型制剂是专为特殊病种设计的要素饮食，

那么对于Vital、Amin－Aid、Hepatic－Aid这些制剂分别是为那些疾病的患者设计的？

1、蛋白质

Ensure所提供的热量有14.5％是来自蛋白质，它足以供应正常人和创伤应激病人的需要。非蛋白质的部分用以供应充足的热量，满足能量上的需要，使蛋白质产生的热能用于人体组织的组成、修复及维护。蛋白质的来源为：干酪酸钠及钙为87％，黄豆蛋白分离物13％。以上两种蛋白质能供应全部人体所需要的必需及非必需氨基酸，更好的提供固定氨基酸组合。

2、碳水化合物

碳水化合物的来源为：玉米糖浆固体74％，蔗糖26％。以上两种碳水化合物含有成分很高的寡糖类及多糖类，使此营养素具有低渗透性的特质。Ensure中不含乳糖，因为乳糖的耐受性不良，食后容易引起腹泻，严重防碍病人的恢复。

3、脂肪

Ensure中脂肪成分全部来自玉米油，其中含有很多多不饱和脂肪类，而胆固醇含量却很低。所含有的脂肪酸中有一种亚油酸，对于某些组织的发育与保持至为重要。亚油酸可提供营养素全部热能的19％。

4、维生素

Ensure中各种维生素含量至少达到通常推荐量的百分之百，其含量需将重病或疗养时期病人的维生素需要量增高的因素也考虑在内。Ensure中维生素C含量特别丰富，每2000kcal可提供维生素C 313mg。人体内存储的维生素C可因各种原因而被大量消耗，如创伤愈合时，解毒治疗服用抗坏血酸盐时及排除药物和麻醉剂的情况下，对维生素C的需要都会大量增加。维生素C有助于食物中铁质的同化作用。

5、矿物质

矿物质可供应大多数人对电解质的适量需要，以满足其基本要求。对饮食控制的病人，在必须限制电解质摄取的情况下，其含量也够低，此营养素中钠、钾及氯化物浓度不会加重病人肾脏的负荷。钙、磷成分的比例为1:1，可减低尿结石的发生率。

（二）特殊配方型制剂

为特殊病种所设计，主要有：Vital是为胆胰疾病吸收不良而设计的低脂营养素；Amin－Aid是肾病者所用的特殊配方型制剂；Hepatic－Aid是肝病患者所用的特殊配方型制剂。以下是Vital、Amin－Aid、Hepatic－Aid的主要成分：

1、Vital

Vital配方的理论基础：营养不良的病人，肠道的黏膜绒毛往往发生绒毛刷状缘的酶及绒毛减少，从而减少了肠道吸收的面积。而营养食物必须以一定的形式，附在肠黏膜上才能被肠道吸收。一般食物蛋白需水解成氨基酸后才能被肠道吸收。医学家由此发现少肽及氨基酸的中间转送载体系统。

Vital配方中含有从乳清、大豆、肉蛋白中水解得到的部分肽，并加入游离的必需氨基酸。Vital配方中，脂肪含量比普通配方制剂要低3～4倍，且其中50％为MCT（中链脂肪）。Vital配方中，碳水化合物主要是由控制玉米粉水解而得的低聚糖和多聚糖，矿物质、微量元素中尚缺少铬、硒、钼。Vital配方中MCT与普通制剂中单纯含LCT（长链脂肪）不一样，MCT可直接吸收进入门静脉系统，减少管腔内乳糜微粒的形成，减少脂肪水解和脂肪在肠黏膜上皮的再脂化而由肠淋巴系统进一步转送。

2、Hepatic－Aid

Hepatic－Aid配方是肝病用要素饮食，其根据在肝病患者血浆中芳香族氨基酸上升，但支链氨基酸下降而设计的一种要素饮食，虽然碳水化合物、氮源、脂肪与第一类产品相似，但缺少维生素及微量元素，可视病情再加入。

3、Amin－Aid

Amin－Aid配方为肾病者所用。碳水化合物和脂肪与第一类产品相似。氮源中主要加入8种必需氨基酸，其中组氨酸的加入有些学者有争论，微量元素、维生素视病情再加入。

（三）组件式配方制剂

因有些疾病因个人差异，不能从以上配方来满足其营养需要，故另产生一种随时可以个性增加某些物质的配方。这种经调整后的配方饮食能使病人耐受，满足病人营养的需要。

北京协和医院

张思源

写在课前的话

任何胃肠道功能存在，但不能经口安全而舒适地摄入足够营养的患者都应该首先考虑管饲饮食，原则上越早越好。通过此课件的学习，使学员充分掌握胃肠内营养支持前的准备工作和胃肠内营养支持的适应证。

一、胃肠内营养支持前的准备工作

在做胃肠内营养支持前，要做好准备工作。临床医生应详细询问病史、饮食史，为病人进行全面身体检查，进行人体营养状况的分析，包括人体内蛋白代谢维持的状况。一旦确定需要进行营养支持如肠功能尚好，则胃肠内营养支持为首选。

胃肠内营养支持是有一定的适应证的，在为病人做胃应先评估该病人是否适合进行胃肠内营

肠内营养支持前，养，那么评估的内容有哪些呢？

二、胃肠内营养支持的适应证

（一）需行胃肠内营养支持的各种情况

需行胃肠内营养支持的各种情况包括：

（1）肿瘤病人在行放化疗后，消化道黏膜受损，发生炎性样改变，抑制涎腺分泌，发生吞咽困难而不能得到足够的热量和氮源者；

（2）喉食管狭窄、食管运动障碍及上消化道瘘者；

（3）昏迷，不能自主进食者；

（4）精神厌食，不愿意进食或不能进足够的营养饮食，或每日进食不足800kcal热量者；

（5）肿瘤患者常伴有恶心、不能进食，发展成恶液质，在放疗、化疗后又进一步加重者；

（6）骨骼肌发生病变或神经性创伤而影响正常进食者。

总之，消化吸收功能障碍的病人需要营养支持。比如胃储藏食物的能力减弱、胰腺功能不全、胆液分泌不足、人体缺乏二糖酶、短肠综合征、肠道炎性急病、放射性损害等均可出现消化吸收功能障碍，这样的病人需要营养支持。

（二）肠道炎性疾病的营养支持

1、Crohn病

肠道炎症最常见的就是肠道炎性疾病，其中又以Crohn病最常见。Crohn病主要临床特点就是发热、腹泻、不能进食，长期用激素，这种情况容易引起营养不良，需要营养支持。根据肠道情况，考虑需要做胃肠外还是胃肠内营养支持。关于Crohn病，在70年代之前，是西方国家特有的病，是免疫疾病。当时把大部分Crohn病人，都误诊为回盲部结核。在我国把一些Crohn病误诊为阑尾炎去做手术的时有发生。现在一般基层医院对Crohn病都有很深的感触。因为这个病处理很棘手、营养不良，容易感染，复发率很高。

2、对肠道炎性疾病行胃肠内营养的原因

使肠道处于休息状态，从而减少对肠道机械性和化学性的刺激，使病情缓解；病人进食减少，肠道内丢失大量蛋白、水和电解质，患者的营养状况进一步恶化，常见有低蛋白血症、贫血，各种微量元素、维生素及电解质的缺乏，叶酸、维生素B12更易缺乏。所以需要对肠道炎性疾病行胃肠内营养。

3、按病情选择营养支持的方法

有文献提出肠道的炎症疾病与烧伤相似，按早、中、后三期分期决定提供营养的方法。

早期为肠道轻度慢性炎症、水肿期，用TEN或TPN均可；中期为有严重急性炎症、水肿和溃疡期，TPN是其绝对适应证；后期可出现肠梗阻、肠瘘等，主要用TPN加强营养支持以达手术要求。

不同程度的肠道炎症疾病，应该选择不同的营养支

持的方法。那么哪一期的肠道炎症性疾病是胃肠外营养的绝对适应证呢？

4、胃肠内营养支持举例

北京协和医院曾有2例Crohn病形成肠瘘者和1例全结肠溃疡性结肠炎病例，肠道病变广泛，均长期处于慢性梗阻消耗状态并发腹腔感染、营养极度不良，用TPN支持，切除病变肠道，恢复期用TEN维持均能适应。其中1例Crohn病术后再次发生回肠瘘，用TPN维持2周后，改用国产青岛要素饮食TEN维持，肠瘘口逐渐缩小、体重增加，经用肠内TEN1年后，肠瘘口完全愈合，且能过渡到口服自然饮食，劳动力恢复。

5、溃疡性结肠炎的营养支持

对于溃疡性结肠炎，全结肠病变者可引起梗阻、出血、毒素吸收而导致营养不良。当需手术时，为行全结肠切除，术前、术后均需营养支持。术前有梗阻宜用TPN加强支持，以增加手术的耐受性；术后需用TPN维持1～2周，待肠功能恢复，排便的质和量有改变后，改用TEN，甚至口服自然饮食。

6、肠道炎性疾病营养支持的要点

充分掌握了解患者病情，充分评价患者主要内脏器官的功能如何、各项营养指标的测定如何；掌握病人要有一定长度（大于100cm）、有功能的小肠才可行胃肠道营养支持的原则。

（三）胃肠内营养的适应证

头颈部癌；放疗、化疗；脑血管意外；中枢神经系统失调；吞咽困难；神经性厌食；抑郁症；昏迷；器质性脑疾病；颈椎骨折；严重的关节痛；肠道性疾病；短肠综合征；肠道吸收不良；高位肠瘘；胰腺炎。神经性厌食、抑郁症、颈椎骨折、中枢神经系统失调等，由于医疗上监测比较少，可以在家中进行胃肠内营养支持。

（四）对肿瘤患者行胃肠内营养

对肿瘤患者行胃肠内营养支持时，除能及时供给一定的热量氮源外，还能减轻由于放疗、化疗所引起的消化道黏膜的损害，使放疗和化疗能按时完成。

实验和临床证实，要素饮食能减低肠内细菌的数量和大便的量以及增加粘液层的厚度，故能保护肠黏膜免受5－氟尿嘧啶的毒性。肠内产生适应性变化需要时间，故化疗前3～5天就需要开始要素饮食。

（五）对高位肠瘘和胰腺炎患者行胃肠内营养

在屈氏韧带远端或者瘘的远端置入营养管，因为营养管越过了胰腺、胆道，故可以减少胰腺、肠液的分泌，是胰腺组织得到充分的休息，可以抑制炎症的发展。另外，病人得到合理的营养支持，瘘口慢慢缩小，肠瘘分泌减少。

肠道的远端置胃肠管，一方面可以能供应营养，另一方面将近端肠瘘的肠液收集后注入远端小肠，使肠热量不至于消失，从而进一步保持水电解质平衡。

北京协和医院

张思源

写在课前的话

胃肠内营养支持方法的选择取决于决定于营养支持时间的长短、精神状态和胃肠道功能等。胃肠内营养的途径有口服和经导管输入两种，其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。通过此课件的学习，使学员充分掌握胃肠营养支持的各种方法和注意事项。

一、胃肠营养液的配制

每袋300ml容量含80g要素饮食或每袋400ml容量含100g要素饮食，每毫升1kcal热量，患者能耐受要素饮食的最大浓度是25％，幼儿和儿童不能耐受大于12.5％的浓度。配的时候应该是用凉开水，如果用高温的开水去冲，要素中蛋白就会受损，效果也很差。配制后可放入冰箱内，使用时摇匀并加温至室温，在室温下不宜超过8小时。成人每日最理想是输入3000kcal热量。若肠瘘内容物能收集到一个无菌容器内，则用粗棉布过滤后，可代替水稀释要素粉剂。

二、应用方法及并发症

（一）胃肠内营养的方法

1、口服法

口服法是最好的方法，但是要注意，开始必须从小量慢慢饮用，以防高渗性腹泻、恶心及快速进食后发生腹胀。最好用药杯计量，逐步增加。大多数病人每日能饮入600～1000kcal

热量。分杯服法不仅在开始时可以防止摄入过多，而且允许适用各种不同的液汁混合。有人用肉汤、布丁做成泥样，或者混入果汁来改变饮食的味道。口服单纯氨基酸配成的要素饮食，渗透压往往是比较高，所以喝不多，还喝不快，虽然已有改进，许多成人仍然不能耐受口服氨基酸的味道，故口服途径只能作为补充营养用。

2、管喂入胃法

为了提供全部营养，可由胃插管持续滴入，这样可以解决入量、味道不好和预防高渗性腹泻等问题。插管用8F小儿胃管，放入长度相当于病人的剑突到耳垂的距离再加上15cm，即为鼻胃管进入胃的长度。插管困难的病人，可以在管末端附以金属重物等，使插管比较容易，并可在X线下定位。如国外已成批生产一种管端封有钨的鼻胃(肠)管。

3、直接灌入小肠

如果是高位肠瘘可在透视下将小儿型米－阿管送入瘘的远端，也可通过空肠或回肠造成瘘管给以要素饮食。一般主张采用空肠造瘘比胃造瘘好。前者不易漏裂，且位于胃、胰和胆道远端，不会有胃扩张、恶心、呕吐等。利用动力滴入法比较简单，但不小心可因大量输入引起恶心、呕吐及吸入。用恒速泵灌注，可以避免这方面的问题，但需要熟悉如何用泵。灌入的速度和浓度的改变要逐渐进行。通常易犯的错误是开始时给得太快，以致发生腹泻而不得不停止灌注。所以应让患者有一适应过程。

胃肠内营养的方法有很多，如口服法、管喂入胃法、

直接灌入小肠法等。那么各种不同方法分别有什么样的优缺点呢？

（二）应用营养液的具体方法

配制后的胃肠营养液进入胃肠道时，宜保持在37～42摄氏度左右方能适应，同时对营养液的浓度和渗透压也要有一个适应过程。应用营养液的具体方法为：首先估计或测量病人体重，总液体量的计算方法为每千克体重约50ml，热卡总量的计算方法约为20～25kcal/kg，含结晶水葡萄糖重量的计算方法为总热卡除以3.4～4，单位为克。蛋白质重量应为每千克体重1～2克。

上述估计入量由1/2开始，1～3周左右达全量，以后可再适当增加。尿量维持在1000～1500ml为宜，维持电解质、酸碱平衡，重视肝功能、血糖等血生化检查。由于蛋白质含氮16％，每克氨基酸相当于蛋白质0.9g左右，亦可按1g计算。

尽量缩短胃肠外营养时间，尽早用胃肠内要素营养液治疗。要保持管道通畅，注意防止并发症发生。鼓励患者适当活动。

三、胃肠内营养支持注意事项

（一）主要装置及护理

在鼻饲、胃、空肠造瘘运送胃肠道营养时，主要装置系统包括：胃肠营养管、盛营养液的容器、输送泵、输送营养液中的连接管道。连接管道每天更换一次，特别是在管道的接头处，要经常清洗。每天输完营养液后，鼻饲管道或胃肠造瘘管道应用清洁温开水多次冲洗，主要目的是防止营养液沾污在灌壁上时间久后，易发生细菌繁殖，尚易引起管道梗阻。营养液配制过程中的用具要经常消毒清洗。

（二）营养液的配制及输入

配制好的营养液在室温下不宜超过8小时，故每天配制24小时营养液可分成8小时一组。

24小时的营养液应均匀地输入胃肠，故要经常核实输注的速度，检查输液泵有无异常。经鼻饲行胃肠道营养时宜半卧位，每4小时要核实一下有无胃内营养液存留，检查患者肺部情况，特别是老年人，以免引起吸入性肺炎。在输入胃肠营养过程中要准确记录出入量及体重改变情况，严防发生代谢方面的并发症，如输入液体过多或过少、高渗性高血糖等。

（三）并发症的预防注意事项

肠内营养支持灌注的速度和浓度的增加应个别调整，慢慢增加。血色素、血化学开始时应每周查一次，稳定后可两周查一次。尿常规亦应检查，尿的浓度、比重、颜色，看尿里有没有管型，来了解肾脏的情况。病人有糖尿病或胰腺疾病时，则需用胰岛素，每天应详细记录出入量。

1、腹泻

出现腹部痉挛痛、腹胀、恶心、中等水泻时可减慢肠内营养支持灌注的速度和降低其浓度。如腹泻无其他问题可加用止泻药。高渗性腹泻很快会致肾前衰竭，严重的偶可导致昏迷死亡。因此腹泻要积极处理。包括停止要素饮食、输液等。

如肠内营养支持灌注的速度和浓度都合适，还发生腹泻，可能是输入液体量太大或温度太低。有的病人需用水解蛋白代替，水解蛋白含有一些肽类，比纯氨基酸吸收可能要好些。

胃肠内营养时，患者有可能出现高渗性腹泻，如果

不积极处理有可能会出现什么样的并发症？对高渗性腹泻应采取的处理措施是什么？

2、吸入性肺炎

要素饮食中的左旋氨基酸pH低，对支气管黏膜特别有刺激，因此一旦发生吸入性肺炎是比较严重的。吸入多发生在咳嗽或呕吐后，以及突然加流速所致。

3、其他注意事项

肠内营养支持灌注时，每4小时抽一次胃液，调整好管道的位置。如抽出的胃液超过100ml，要注意预防胃扩张。

任何管喂均需注意水电解质平衡的紊乱和高渗透压。

用洋地黄和利尿剂者要注意补钾，特别注意水和钠的负荷，注意病人心、肝、肾的功能。

抗炎药物一般不受影响，但类固醇激素要从胃肠道外补给。

和混合性管饲不同，除非脱水或其他动力学改变丧失过多水或肾前性氮血症，否则不考虑加用水。

病人接受低脂要素饮食时可能发生必需脂肪酸缺乏，可在饮食内加入鸡蛋和红花油来预防，或改用含有脂肪的成分。曾有用红花油涂于皮肤表面来消除脂肪酸缺乏者。

长时间应用要素饮食者由于肠内细菌改变，常会导致凝血酶原活动度较低。

持续管喂者常因突然停止注入要素饮食而发生低血糖症。

在为病人进行胃肠内营养支持时，应了解胃肠内营养制剂的组成和配制方法。管饲时，头部和颈部抬高。 如出现消化道症状，及时查明原因，应注意容

器的清洗消毒，定期更换输液管道，注意温度，注意滴速，必要时使用容积输液泵。如合并肺部感染，应更换细饲管最好将导管通过幽门或做造瘘。

张思源

北京协和医院

写在课前的话

胃肠内营养支持比胃肠外营养支持更安全和方便，有关并发症相对容易处理，但若对胃肠内营养支持的并发症处理不当，同样能增加病人的痛苦，影响疗效。临床上所见胃肠内营养支持的并发症一般可分成五大方面，大多数并发症是能够预防的。通过此课件的学习，使学员充分掌握胃肠内营养支持常见的并发症及预防措施。

一、胃肠道方面的并发症

胃肠道方面的并发症是胃肠内营养支持中最常见的并发症，大都能被及时纠正处理。胃肠道方面的并发症以恶心、呕吐、和腹泻最为常见。

（一）恶心、呕吐

1、导致恶心、呕吐的原因

恶心、呕吐的原因是多方面的，可概括如下：

营养液气味难闻；

营养液的高渗透压导致胃潴留；

输注速度过快；

乳糖不能耐受：有些小孩和老人缺乏乳糖酶；

营养液中脂肪比例含量过高：脂肪在胃内存留时间过长，不容易消化吸收。

2、对恶心、呕吐的处理

按上述估计的病因在临床上可做相应处理，如可让患者口服胃服安，以预防或减少恶心、呕吐的发生。有些胆道和胰腺疾病的患者宜用低脂的胃肠营养液，减少胰腺分泌和减少胆汁的分泌。 适当控制输注速度、浓度和温度。国人一般不喜欢冷食，故对营养液保持一定温度更有重要意义。

（二）腹泻

1、腹泻的含义及表现

患者用胃肠内营养液后发生多次或量较大的稀便，甚至多量水样大便。有时一天可泻水样大便1500ml以上或稀大便150克以上，这样情况称为腹泻。

腹泻是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日

习惯的频率，粪质稀薄，水分增加。对于胃肠内营养支持患者，每日大便量为多少时说明出现了腹泻？

2、发生腹泻的原因

肠腔内水份的被吸收取决于肠腔与血管内血浆渗透压之间的增减率，一旦肠腔内的渗透压增高，则肠道对水分的吸收明显减弱而导致腹泻。通常发生腹泻的原因主要有：

全身情况的改变或乳糖酶的缺乏；

外源因素与内源因素：外源因素如细菌毒素或服泻药，内源因素如肠腔内胆酸和脂肪酸的改变；

肠道吸收和分泌功能的异常。

3、对腹泻的处理

为预防腹泻的发生应随时调整胃肠营养液的浓度来改变营养液的渗透压，以便肠道能适应；选用无乳糖的营养液并给病人口服胰酶，可防止因缺乏乳糖酶和脂肪酸而致的腹泻；注意营养液保持适宜的温度也有助于防止腹泻。

对于患者的腹泻应全面了解，查清原因。如腹泻原因一直未查清楚，一直未能控制腹泻，为满足患者热量需要，应改用TPN后再观察。适当时可短期口服小剂量的止泻药观察。但一般不主张用止泻药，以免延误病情。

二、代谢性并发症

在严密监测下，胃肠内营养代谢方面的并发症发生率不是很高，但一旦发生，应及时处理。代谢方面的并发症包括水、糖、维生素和蛋白质代谢的异常。

（一）输入水份过多

1、输入水份过多的原因

通常在病人用胃肠内营养时，应保持出入量近似平衡状态。但在一些有心、肾、肝功能不良的病人中，往往对水份和钠的入量有一定限制，如果在临床上不考虑这些因素或未能发

现这些异常的存在，将不可避免的发生人体内水份过多而出现相应的临床表现。

2、输入水份过多的预防和处理

为避免发生输入水份过多，在胃肠内营养支持中，应从低浓度、低速度开始，并加强监测。监测的内容为尿量、全身神经系统情况。

（二）脱水

1、发生脱水的原因

胃肠内营养支持时，容易发生脱水，其中最常见的是高渗性脱水，临床上约有5～10％的病人发生，多见于气管切开、昏迷和虚弱的老年病人之中。因其肾功能欠佳，在应用高渗和高蛋白配方营养液时则更易发生脱水。

2、脱水的预防和处理

一旦发生这种并发症，除适当在胃肠营养液中加入水份外，更重要的是监测血浆内电解质而作相应调整。

（三）非酮性高渗性高血糖

1、发生非酮性高渗性高血糖的原因

非酮性高渗性高血糖这种并发症亦能引起脱水，但较少见。主要发生在糖尿病急性发作期或过去隐形糖尿病者，或用组件式营养液时，葡萄糖的浓度太高，输入速度太快。

2、非酮性高渗性高血糖的预防和处理

在严密监测下，这种并发症大多可以预防。一旦发生这种并发症，应立即停用原营养液，用外源性胰岛素来控制血糖。待血糖稳定后再重新起用胃肠内营养支持。

3、非酮性高渗性高血糖举例

北京协和医院有一位老年糖尿病患者，因肠瘘而行胃肠内营养支持时，用微量泵皮下持续注入胰岛素，与胃肠内营养液持续滴入相平行。胰岛素与葡萄糖成一定比例，使患者血糖维持在11.1mmol/L以下。经三个月的治疗，终于使肠瘘愈合，血糖相对稳定，未发生高渗性高血糖。

（四）水电解质和微量元素的异常

在水电解质和微量元素的异常中，最常见的是血钾的异常。某些营养液中钾含量过高可能导致高血钾发生；肾功能欠佳时，排钾减少也可能导致高血钾；使用胰岛素而未能及时补钾容易导致低血钾的发生。

除了血钾异常以外，因自身疾病需要可能发生微量元素锌、铜的缺乏，但一般临床上很少出现典型症状。一旦出现微量元素的缺乏，适当补充微量元素后很容易纠正。

（五）肝功能异常

胃肠内营养支持，有时会导致肝功能异常，转氨酶升高，往往是非特异性的。一般停止胃肠内营养支持后，肝功能会恢复正常。氨基酸进了肝内分解对肝细胞产生毒性，大量营养

液吸收进入肝后，激发增强肝内酶系统的新的活性，这样增加了肝脏的负担，使转氨酶升高。

肝功能异常最主要的表现就是转氨酶的升高，那么，

对于胃肠内营养支持患者，为什么有时会出现肝功能的异常？

三、感染方面并发症

（一）吸入性肺炎

1、吸入性肺炎的定义及表现

定义：在胃肠内营养支持中，发生吸入后突然出现呼吸道炎症或呼吸功能衰竭。

表现：吸入性肺炎的X线表现为肺下叶斑点状阴影。患者有泡沫样、非脓性样痰。在气管切开置内管或精神异常病人中，吸入胃内容物时可无明显症状。临床上若发现患者有呼吸急促，心率加快，X线表现肺有浸润影，这是吸入性肺炎的一种表现。

营养液中的pH越低，对肺的损害越严重。若吸入营养液中有小颗粒或食物颗粒，则对肺的损害更严重。患者对吸入的反应程度亦取决于吸入营养液的质和量，如果大量的胃内营养液吸入气管，可在几秒钟内发生急性肺水肿。

2、吸入性肺炎的预防

为预防吸入性肺炎，应将患者置于半卧位，进行胃肠内营养滴注。经常检查胃潴留情况，必要时停止滴注营养液或减慢速度。呼吸道原有病变时可考虑行空肠造瘘进行胃肠内营养支持。必要时选用渗透压低的营养液。

3、吸入性肺炎的治疗

一旦发现有误吸现象，应立刻停用胃肠内营养，并将胃内容物吸尽，立即从气管内吸出

液体或食物颗粒。即使小量误吸亦应鼓励咳嗽，咳出气管内液体，如果食物颗粒进入气管应立即行气管镜检查并清除任何食物颗粒。行静脉输液及皮质激素消除肺水肿，并适当用抗菌素治疗肺内感染。

（二）营养液及输送系统污染致感染

临床上常用鼻胃管行肠内营养，插管时可能将咽部细菌带入胃内，在胃内繁殖生长而导致肠炎、腹泻等。这可事先进行鼻咽部的细菌培养以供及时监测。营养液和输送管道器械在配液时和更换管道时有可能被污染，主要是操作不符合标准所致。局部管道不及时清洗，配成的营养液在空气中暴露时间长也是引起营养液污染的一个重要环节。有时在管道接头处常因营养液留存而导致细菌污染，引起病人肠炎腹泻。

四、精神心理方面并发症

1、精神心理方面并发症主要表现

精神心理方面并发症主要表现有：部分病人对置入鼻胃管不易忍受；自感口渴，另有一种不自然的味觉感，难忍营养液的味道；由于管喂者失去咀嚼食物、吞咽食物的感觉，限制了咀嚼运动，见到食物后有饥饿感；由于鼻胃管的存在，患者常用嘴进行呼吸，引起口干，鼻子流清涕。

2、对精神心理并发症者的处理

出现精神心理并发症者应及时补充水份，鼓励用鼻呼吸，更换置管方式和提高管的质量。在营养液中加一些佐料，使其有一种特殊的可口味道。病情允许时应鼓励病人进行咀嚼运动，多活动，以满足心理要求。对于肿瘤患者更应注意精神心理上的护理。

五、机械方面的并发症

机械方面的并发症主要与胃肠营养管的大小、质量和位置有关，同时与临床医生置管的经验有关。机械方面并发症的表现有：

鼻喉部不适；

鼻部糜烂和坏死；

鼻纵隔小脓肿；

急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎；

喉部水肿引起声哑；

脑外伤时插管亦引起颅内感染；

由于管道的压迫、创伤和胃食道返流而易形成食道炎、食道溃疡和气管食道瘘；

长期置鼻胃管后有时管道在胃内扭结，不易拔出；

胃空肠造瘘时有时引起腹膜炎，管道周围溢出胃肠液。

大多数并发症是可以预防的，在老年病人中，预防并发症的发生更有其重要

意义。在胃肠内营养支持中对老年病人，细心护理全面照料是预防并发症的重要一环。北京协和医院曾对23位老年病人胃肠内营养支持的并发症做了分析统计得出与上述同样的结论。