2024年4月27日发(作者：)

How to practice Evidence Based Medicine

黄晓明

【提要】概述了循证医学的基本概念以及在临床实践中运用循证医学的方法

和步骤.

【关键词】循证医学

·证据、医生和患者是循证医学的三个要素。

·实践循证医学的5个步骤:提出问题，寻找证据,评价证据,应用证据,效果

评价。

·循证医学并不否认临床经验.

在长期传统的临床医疗实践中,医生往往根据经验、直觉、基础理论知识或

个案研究结果来指导临床实践。前哈佛大学医学院院长Sydney Burwell曾对医学

生说过“在10年内，你们现在所学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的

是没有老师能告诉你们哪一半是错的

[1

］

。”这让初涉临床，经验不足的年轻医生

十分困惑，遇到实际的临床问题，我该何去何从.近十多年来随着循证医学

（evidence—based medicine, EBM）的发展，这个问题得到了很好地解决，EBM

已被越来越多的医生接受，成为代表当前医学实践的主流方法学。对于社区医生

要想成为高素质的临床医生，必需了解EBM的基本概念和方法.

什么是循证医学

EBM的创始人著名流行病学家David Sackett将EBM定义为（2000年

［

2

］

）：“慎

重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据,同时结合临床医生的个人

专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出诊疗

措施.”也就是说，临床医生在获得了患者准确临床依据的前提下,根据自己的临

床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳的科学证据作出

对患者的诊疗决策,同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能

地取得最好的临床效果。

高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患

者的参与是EBM的基础.临床医生是实践EBM的主体，对疾病的诊治和任何处

理都是通过医生去实施的.临床流行病学是实践EBM的学术基础。最佳临床研究

证据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法进行分析和评价所获

得的成果。医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作,才会取得

相应的效果，因此患者的参与和合作是实践EBM的关键之一。因此,EBM是将

最佳研究证据、个人临床经验和患者的需求有机地结合在一起。

循证临床实践的基本步骤

在临床中实践EBM包括5个步骤

［

3

］

，有人用“FIREE”来概括：F：提出

临床可回答的问题（formulate an answerable question）；I：寻找证据（information

search)；R:评价证据的可靠性（review of information and critical appraisal）；E:

将证据应用于临床实践（employ your result in your clinical practice）；E：评价实

践效果（evaluate your performance）：

下面通过一个临床病例具体阐述这5个步骤：

男性，38岁。因“低热、腹胀近3个月”入院。近3个多月出现发热，体温38℃

左右，午后为著，伴乏力、盗汗。渐出现腹胀、纳差、腹围增大，无腹痛、腹泻

等。既往无相关病史，半年前同事患“结核病”。患者自20岁开始素食。体检：

体温37。8℃，心率80次/min,呼吸20次/min，血压130/80 mm Hg

（1mmHg=0.133kPa).一般情况可，体型偏瘦。双下肺呼吸音低，心律齐，未闻及

病理性杂音及心包摩擦音,腹膨隆，触诊韧，轻压痛，未及包块,移动性浊音（+)。

双下肢不肿。除血红蛋白（HB)95 g/L、ESR44 mm/1h外，其他检验指标正常.

胸片示双肺纹理增厚。腹部B超示：肝脾正常，腹水，下腔静脉和门静脉未见

血栓。超声心动检查示少量心包积液。腹水检查：常规黄色微浑，细胞总数3。

20×10

12

/L，WBC 0.56×10

12

/L，单核细胞0.96，黎氏试验(+），总蛋白（TP）48

g/L， 白蛋白(ALB）27 g/L，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）6 g/L，腺苷脱氨酶

（ADA)8。1 U/L，腹水培养无细菌生长，抗酸杆菌(-）.诊断考虑:结核性腹膜炎,

结核性心包炎。

1.提出临床问题：临床问题可分为两类

[4］

：背景问题（background question）

和前景问题(foreground question)。背景问题是关于疾病的一般知识性问题,

如“什么是结核性心包炎"、“抗结核药物有哪些”等,前景问题是医生在诊断和