2024年4月14日发(作者：)

谈判药

品部分

（一）西药

药品分类代码

XA

XA10

XA10B

XA10BJ

药品分类编号药品名称剂型

消化道和代谢方面的药物

糖尿病用药

降血糖药物，不含胰岛素

胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物

1

乙利拉鲁肽注射剂

XB

XB01

XB01A

XB01AD

血液和造血器官药

抗血栓形成药

抗血栓形成药

酶类

乙

2

重组人尿激酶原注射剂

XB02

XB02B

抗出血药

维生素K和其他止血药

3

乙重组人凝血因子Ⅶa注射剂

XC

XC01E

心血管系统

其他心脏疾病用药

乙

4

重组人脑利钠肽注射剂

XC03

药品分类代码

XC03X

利尿剂

药品分类

其它利尿药

乙

5

托伐普坦口服常释剂型

编号药品名称剂型

XC09

XC09C

作用于肾素-血管紧张素系统的药物

血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药

6

乙阿利沙坦酯

除性激素和胰岛素外的全身激素制剂

垂体和下丘脑激素及类似物

下丘脑激素

抗生长激素

7

乙奥曲肽

全身用抗感染药

口服常释剂型

XH

XH01

XH01C

XH01CB

微球注射剂

XJ

XJ01

XJ01X

XJ01XD

全身用抗菌药

其他抗菌药

咪唑衍生物

乙

8

吗啉硝唑氯化钠注射剂

XJ02

XJ02A

XJ02AC

全身用抗真菌药

全身用抗真菌药

三唑类衍生物

乙

9

泊沙康唑口服液体剂

XL

XL01

药品分类代码

XL01B

XL01BC

抗肿瘤药及免疫调节剂

抗肿瘤药

药品分类

抗代谢药

嘧啶类似物

乙

10

阿扎胞苷注射剂

编号药品名称剂型

XL01X

XL01XC

其他抗肿瘤药

单克隆抗体

乙

11

曲妥珠单抗注射剂

乙

乙

乙

XL01XE蛋白激酶抑制剂

乙

乙

12

13

14

贝伐珠单抗

尼妥珠单抗

西妥昔单抗

注射剂

注射剂

注射剂

15

16

厄洛替尼

阿法替尼

口服常释剂型

口服常释剂型

乙

17

奥希替尼口服常释剂型

乙

18

克唑替尼口服常释剂型

药品分类代码药品分类编号药品名称剂型

乙

19

塞瑞替尼口服常释剂型

乙

20

安罗替尼口服常释剂型

乙

21

拉帕替尼口服常释剂型

乙

22

阿帕替尼口服常释剂型

乙

乙

23

24

阿昔替尼

索拉非尼

口服常释剂型

口服常释剂型

乙

25

舒尼替尼口服常释剂型

乙

乙

乙

26

27

28

培唑帕尼

瑞戈非尼

维莫非尼

口服常释剂型

口服常释剂型

口服常释剂型

乙

29

尼洛替尼

口服常释剂型

药品分类代码药品分类

乙

编号

30

药品名称

伊布替尼

剂型

口服常释剂型

XL01XX其他抗肿瘤药

乙

乙

乙

31

32

33

重组人血管内皮抑制素

西达本胺

伊沙佐米

注射剂

口服常释剂型

口服常释剂型

乙

34

培门冬酶注射剂

XL02

XL02B

内分泌治疗用药

激素拮抗剂及相关药物

乙

35

氟维司群注射剂

XL03

XL03A

XL03AB

XL04

XL04A

XL04AA

免疫兴奋剂

免疫兴奋剂

干扰素类

乙

36

重组人干扰素β-1b注射剂

免疫抑制剂

免疫抑制剂

选择性免疫抑制剂

37

乙依维莫司口服常释剂型

药品分类代码

XN

XN05

XN05A

XN05AH

药品分类

神经系统药物

精神安定药

抗精神病药

编号药品名称剂型

二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类

乙

38

喹硫平缓释控释剂型

XN06

XN06A

XN06AB

精神兴奋药

抗抑郁药

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

乙

39

帕罗西汀肠溶缓释片

XS

XS01

XS01L

感觉器官药物

眼科用药

眼血管病用药

乙

40

康柏西普

眼用注射液

乙

41

雷珠单抗

注射剂

XV

XV03

药品分类代码

XV03A

XV03AE

其他

其他治疗药物

药品分类

其他治疗药物

高血钾和高磷血症治疗药

乙

42

司维拉姆口服常释剂型

编号药品名称剂型

乙

43

碳酸镧咀嚼片

谈判药

品部分

（二）中成

药品分类代码

ZA

ZA12

ZA12H

药

药品分类

内科用药

祛瘀剂

化瘀通脉剂

乙

乙

编号药品名称支付标准

1

2

银杏二萜内酯葡胺注射液

银杏内酯注射液

316元（5ml/支，含

内酯25mg）

79元（2ml/支，含

10mg）

ZC

ZC01

ZC02

肿瘤用药

抗肿瘤药

乙

肿瘤辅助用药

乙

乙

3

4

5

复方黄黛片

注射用黄芪多糖

参一胶囊

10.5元（0.27g/片

278元（250mg/瓶）

6.65元（含人参皂

10mg/粒）

医保支付标准备注

410元（3ml:18mg/支，预 填限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI≥25

充注射笔）的患者，并需二级及以上医疗机构专科医 师处方。

1020元（5mg（50万IU）/

支）

限急性心肌梗死发病12小时内使用。

5780元（1mg（50KIU）/ 支）限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制 物>5BU的

先天性血友病患者。2、获得性血友病患 者。3、先天性

FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb- IIIa和/或HLA抗体和既往

或现在对血小板输注无效 或不佳的血小板无力症患者。

585元（0.5mg（500U）/ 瓶）限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急 性失代

偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超 过3天。

医保支付标准备注

99元（15mg/片）

168.3元（30mg/片）

限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓 度

<125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液 治疗效果不

佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及 抗利尿剂激素分泌异

常综合征的患者。

7.05元（240mg/片）

3.04元（80mg/片）

7911元（30mg/瓶)

5800元（20mg/瓶)

胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。

106元（100ml：500mg吗 啉硝限二线用药。

唑和900mg氯化钠

/瓶）

2800元（40mg/ml 105ml/

瓶）

限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实 体器官

移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的 侵袭性曲霉菌

和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑 难治性口咽念珠菌病

。3.接合菌纲类感染。

医保支付标准备注

1055元（100mg/支）成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危

-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)2.慢性粒-单 核细胞白

血病（CMML)3.按照世界卫生组织（WHO） 分类的急性髓系

白血病（AML）、骨髓原始细胞为 20-30%伴多系发育异常的

治疗。

7600元（440mg（20ml）/

瓶）

1998元（100mg（4ml）/

瓶）

1700元（10ml：

50mg/瓶）

1295元（100mg/20ml)/瓶

限以下情况方可支付：2阳性的乳腺癌手术后 患者，

支付不超过12个月。2阳性的转移性乳 腺癌。2

阳性的晚期转移性胃癌。

限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。

限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳 性的Ⅲ/

Ⅳ期鼻咽癌。

限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。

195元（150mg/片）

142.97元（100mg/片）

200元（40mg/片)

160.5元（30mg/片）

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。

1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小 细胞肺

癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化 疗期间或化疗

后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状 组织学类型的非小细

胞肺癌。

限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑 制剂

（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且 经检验确认存

在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期 或转移性非小细胞肺癌

成人患者。

限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转 移性非小

细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细 胞肺癌患者。

备注

510元（80mg/片)

300元（40mg/片）

260元（250mg/粒)

219.2元（200mg/粒）

医保支付标准

198元（150mg/粒）接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐 受的间

变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转 移性非小细胞肺

癌（NSCLC）患者。

限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发 的局部晚

期或转移性非小细胞肺癌患者。

限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、 曲妥珠

单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。

限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚 期胃腺癌

或胃-食管结合部腺癌患者。

限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治 疗失败

的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。

限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2. 不能手

术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗 无效的局部复

发或转移性、分化型甲状腺癌。

1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)2.甲磺酸伊马替 尼治疗

失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)3.不 可切除的，转移

性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤

（pNET）成人患者。

晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因 子治疗

的晚期肾细胞癌的治疗。

1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治 疗；3.胃

肠道间质瘤三线治疗。

治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变 阳性的

不可切除或转移性黑色素瘤。

限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病

（Ph+ CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包 括伊马替

尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢 性髓性白血病

（Ph+ CML）慢性期或加速期成人患 者。

备注

1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤

（MCL）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋 巴细胞

淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。

限晚期非小细胞肺癌患者。

限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外 周T细胞

淋巴瘤（PTCL）患者。

1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支 付；2.由

三级医院血液专科或血液专科医院医师处 方；3.与来那度

胺联合使用时，只支付伊沙佐米或 来那度胺中的一种。

儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。

487元（12mg/粒)

423.6元（10mg/粒)

357元（8mg/粒)

70元（250mg/片）

136元（250mg/片）

185.5元（375mg/片）

204.15元（425mg/片）

207元（5mg/片)

60.4元（1mg/片）

203元（0.2g/片）

448元（50mg/粒)

359.4元（37.5mg/粒)

263.5元（25mg/粒)

155元（12.5mg/粒)

272元（400mg/片)

160元（200mg/片)

196元（40mg/片）

112元（240mg/片）

94.7元（200mg/粒)

76元（150mg/粒)

医保支付标准

189元（140mg/粒）

630元（15mg/2.4×10^5

U/3ml/支）

385元（5mg/片）

4933元（4mg/粒)

3957.9元（3mg/粒)

3229.4元（2.3mg/粒)

2980元（5ml:3750IU/支)

1477.7元（2ml:1500IU/

支）

2400元（5ml：

0.25g/支）

限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体

（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。

590元（0.3mg/支）限常规治疗无效的多发性硬化患者。

148元（5mg/片）

87.05元（2.5mg/片）

医保支付标准

限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼 治疗失

败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的

、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或 高度分

化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3. 不需立即手术

治疗的结节性硬化症相关的肾血管平

滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。

备注

3.72元（50mg/片）

10.76元（200mg/片）

14.68元（300mg/片）

4.59元（12.5mg/片）

7.8元（25mg/片）

5550元（10mg/ml 0.2ml/

支）

限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合 以下条

件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼 科专科医院医

师处方；2.病眼基线矫正视力0.05- 0.5；3.事前审查后方

可用，初次申请需有血管造 影及OCT（全身情况不允许的患

者可以提供OCT血管 成像）证据；4.每眼累计最多支付9

支，每个年度 最多支付4支。

5700元（10mg/ml 0.2ml/ 支限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合 以下条

、10mg/ml 0.165ml/支件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼 科专科医院医

（预充式））师处方；2.病眼基线矫正视力0.05- 0.5；3.事前审查后方

可用，初次申请需有血管造 影及OCT（全身情况不允许的患

者可以提供OCT血管 成像）证据；4.每眼累计最多支付9

支，每个年度 最多支付4支。

医保支付标准备注

8.1元（800mg/片）限透析患者高磷血症。

14.65元（500mg/片）

19.98元（750mg/片）

24.91元（1000mg/片）

限透析患者高磷血症。

备注

支，含银杏 二萜限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付 14天。

支，含萜类内 酯限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付 14天。

酯25mg）

g）

7g/片）

g/瓶）

人参皂苷Rg3

限初治的急性早幼粒细胞白血病。

限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天。

限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。

g/粒）