2024年4月26日发(作者：电脑主板什么型号最好)

2021年病历书写规范——最新版

一、病历的书写规范

第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片

等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医

疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(范本)

第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑

色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、

疾病名称等可以使用外文。

第六条：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通

顺，标点正确。

第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可

辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有___修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试

用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修

医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后

书写病历。

第九条：病历书写一律使用___伯数字书写日期和时间，采用___小时制记录。

第十条：对需取得总者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签暑知情同意

书。者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应

当由其授权的人员签字；为抢救总者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，

可由医疗机构负责人或者授权的负贡人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近宗属，由

崽者近亲屬签暑知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签暑同意

书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、病历真实性的认定方式

病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上

当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。

首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合部发布的《病历书写基

本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师

签字等。《病历书写基本规范(试行)》，第二条规定，病历书写过程中出现错字时，应当

用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。