2024年4月21日发(作者：)

编号：YLJT-XXGLZX-048-01

标

题

信息安全管理制

度

生效日期：2020.1.6

发布部门：xxx

批准人：xxx

发布日期：2020.1.6

审核人：xxx

页码：第1页，共30页

信息安全管理制度

一、目的

落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求，

保护患者信息安全和医院信息系统安全，促进医院信息系统的应用和

发展，保障医院信息系统稳定运行。

二、定义

信息安全管理制度，指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规

和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传

输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

三、适用范围

全院临床科室、医技科室、职能部门

四、制度内容

本制度包括：组织保障、硬件安全、软件安全、信息安全、网络

安全、授权管理、操作管理、安全培训、安全监控和应急预案。

（一）组织保障

医院信息化建设领导小组是信息安全工作的最高决策机构，下设

信息安全管理委员会和网络与信息安全应急工作组。

1、信息安全管理委员会

1

组 长：xxx

副组长：xxxx

成员：xxx（医务部主任）、xxx（护理部主任）、xxx（财务中心

主任）、xxx（门诊办主任）、xxx（药品中心主任）xxx（信息管理中

心主任）、xx（医保中心主任）、xxx（质控办主任）。

主要职责：负责信息安全政策、制度和体系建设规划的审批，部

署并协调信息安全体系建设，领导信息系统等级保护工作。负责日常

信息安全方向指引、上级主管部门政策与文件落实。院长丁文茂为信

息安全管理责任人。

2、信息安全工作组

组长：xxx

副组长：xxx

组员：xxx、xxx、xxx、xxx、xxx

信息安全工作小组应覆盖系统管理、数据库管理、网络管理和安

全保障管理等岗位。信息安全岗位的设立应遵循职责分离的要求，包

括：制度监督者与执行者分离，信息系统授权者与操作者分离，应用

系统管理员与数据库管理分离，程序开发人员不应具备对生产环境的

访问权限。

主要职责：负责落实信息安全委员会的决策，实施医院信息安全

建设与管理，确保重要信息系统的有效保护和安全运行。业务连续性

保障协调、安全组织与供应商沟通。

具体职责：

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（1）组织制定和实施信息安全政策、制度、和体系建设规划；

（2）组织实施信息安全项目；

（3）定期组织信息安全培训和相关考核；

（4）开展新员工入职背景调查并存档；

（5）制定第三方单位及人员信息安全管理制度；

（6）组织信息安全工作的监督和检查；

（7）负责信息安全工作中有关保密工作的监督、检查、和指导；

（8）追踪和查处本医院信息安全违规行为；

（9）拟定包括安全运维手册、数据备份要求、应急响应预案和

安全配置指南在的基本制度，并每隔半年或在发生重大变化时进行修

订。

（10）负责对医院信息系统产生的患者诊疗信息的存储、备份、

安全防护等，健全技术设施、数据安全管理制度和应急预案，确保信

息的可恢复性、患者诊疗信息的完整性、稳定性和可溯源性。

3、网络与信息安全应急工作组

组长：xxx（信息中心主任）

组员：xxx、xxx、xx、xxx、xxx

主要职责：负责医院突发网络与信息安全类事件的应急处理及安

全通报等事务。

具体职责：

（1）制定医院内部网络与信息安全应急处置预案。

（2）做好医院网络与信息安全应急工作。

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（3）协调医院内部各相关部门之间的网络与信息安全应急工作，

协调与软件、硬件供应商、线路运营商之间的网络与信息安全应急工

作。

（4）组织医院内部及外部的技术力量，做好应急处置工作。

（二）硬件安全

1、计算机设备管理制度

（1）各部门应妥善保管安置在本部门的计算机和辅助设备、网

络设施、信息中心负责统一维护。

（2）计算机、服务器、网络通讯电缆设备，未经信息部门同意

不得拆装、移动。

（3）对外来磁盘要先杀毒，后使用。各计算机一旦发现病毒，

必须立即清除，否则不得使用该计算机，更不能向服务器上传数据。

（4）任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与

无关人员。 更不得利用医院数据信息获取不正当利益。

（5）外来人员未经科室领导和专业人员同意不得操作计算机,

以免发生病毒感染和其他损失。

（6）计算机的备件、易耗件、磁盘及有关资料的购买,由信息管

理部门统一申请，经科室负责人并上报院长同意后，由后勤采购进行

统一购置，统一给各科室配置。

（7）计算机和辅助设备需检修,应报告计信息管理中心工作人员，

由信息管理中心科室有关人员检修，若需外单位修理，由领导会同有

关部门商量后办理。

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2、服务器机房管理制度

为保证网络中心设备与信息的安全,保障机房有良好的运行环境

和工作环境，作如下规定：

（1）各门钥匙由指定的专人保管，不能随意转借.丢失要声明，

出入请随手关门。

（2）要有安全防范意识,节假日值班人员不得擅离岗位。早进入、

晚离开时要检查设备情况，离开时查看灯、门、窗、锁是否关闭好。

（3）易燃易爆品不准带入机房,机房及周边地区严禁烟火,不能

明火作业，机房一律禁止吸烟。

（4）机房工作人员要有防火意识,出现异常情况应立即报警，切

断电源，用灭火设备扑救。

（5）非工作人员严禁进入服务器机房,特殊情况要事先征得院长

或主管副院长的同意，未经许可一律不准触碰开关和设备,否则后果

自负。

（6）网管员负责机房的安全管理与检查；负责建立与记录安全

日志。机房内的一切公用物品未经许可一律不得挪用和外借。

（三）软件安全

1、医院信息系统软件的管理和维护，应由信息管理中心工作人

员负责实施日常的管理和维护。

2、由开发公司负责维护的软件，各科室应向信息管理中心工作

人员书面报告每次维护的情况并备案。

3、医务人员须将系统工作站申请表交予职能部门审批后提交信

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息管理中心，信息管理中心分配工作站权限。如需特殊权限，需请示

分管领导同意方可分配。

4、确保系统软件的可靠性和安全性以及入网端点设备接口启用

情况、注册表关键值、系统运行进程等情况的安全性，系统管理员账

号密码要具有足够的长度和复杂度以保证用户账号密码的安全性。

5、身份认证和访问控制：根据角色级别、用户类型及其对医疗

信息系统的重要性来选择是否进行身份认证，对不同的用户选择恰当

的身份认证手段。访问控制策略要有时间维度和空间维度的限制，具

有访问权限的用户，只有在规定范围的时间和空间内，才可以访问医

疗信息系统。

6、访问控制技术：通过限制医疗信息系统使用者对信息资源的

访问权限，管理所有资源的访问请求，达到防止非法用户访问系统和

合法用户非法使用资源、使数据在合法范围内使用的目的。医疗信息

系统属于内容管理系统，用户体现的角色属性是其最显著的特点。按

照医疗人员、患者、管理员在系统中行使的权利划分不同的角色。

7、为了防止计算机信息系统被病毒感染或者扩散病毒， 任何个

人及部门科室均不得自行使用杀毒的软盘、光盘、U 盘等储存介质。

（四）信息安全

医院内部的数据、资料信息安全管理尤为重要，如涉及全院的工

作统计数据、质量与安全评价分析相关的数据、与医疗纠纷有关的信

息、医院管理与建设重大决策信息、医院经济管理相关的信息等,院

领导认为不宜通过“三重一大”公示的信息，均属于保密信息，必须

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实行安全管理，规定如下：

（1）、任何人未经院领导批准，不得在公众场合、公共媒体发布

医院涉密信息。

（2）、医院各职能部门和业务科室，对自身所涉密的医院信息，

有保密的义务和责任。

（4）、不属于分管职能内的涉密信息，不得向其他部门和个人打

探。

（4）、任何员工不得以谋利为目的，散布、出卖、交换医院涉密

信息。

（5）、任何员工不得以泄私愤、图报复,散布和出卖医院涉密信

息。

违反以上各条，医院有权追究泄密人的相应责任。

（6）、计算机存储、处理、传递、输出的涉密信息要有相应的密

级标识且不得与正文分离,输出的涉密文件按相应密级文件管理。

（7）、存储涉密信息的媒体应按所存储信息的最高密级标明密级，

并按相应密级文件管理制度管理，存储过涉密信息的计算机媒体不能

降低密级使用,维修存储过涉密信息的计算机媒体应到部门指定维修

点维修，有人全程跟踪，保证存储的秘密信息不被泄露。

（8）、涉密单位应当将涉密数据与备份数据分别保存在单位内不

同的地点。有条件的，应实行异地容灾备份。不得在便携式计算机上

存储涉密信息。

备份包括关键业务数据的备份、关键业务设备（如服务器、交换

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机等）的备份和电源备份.对重要信息系统（如HIs系统）的关键设

施（如服务器）采取热备份.

（9）、储涉密数据的计算机硬盘或其它存储介质不得擅自更换或

者报废。确需更换或者报废的，应当经院领导批准后，交医院的信息

管理中心部门进行登记、封存，或者按规定销毁。

（10）、要按要求对数据进行日备份、月备份和年备份。严格按

操作规程进行数据备份工作,确保备份数据的完整和准确性，做好备

份数据的审核工作，并做好相应记录。要确保导出、导入数据的完整

和准确，并做好导出、导人数据的审核工作和相应记录。

（11）、医院工作人员调离岗位，应当履行国家规定保守秘密的

义务，凭人力资源管理部门离职证明，确认离职人员名单，信息管理

中心对其信息系统账号密码进行停用。

1、采集数据管理

医疗健康服务过程中，采集信息数据时应满足以下要求：

（1）个人信息收集、使用应遵循合法、正当、必要的原则。

（2）应公开收集、使用规则，明示收集、使用信息的目的、方

式和范围。

（3）采集数据需经被收集者、监护人或授权人同意。采集个人

图像、个人身份特征信息等敏感个人信息，需要告知个人必要性以及

对个人影响，经过被收集者、监护人或授权人单独授权同意。

2、存储数据管理

医疗健康服务过程中，存储信息数据时应满足以下要求：

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（1）应依照法律、行政法规的规定，使用管理、物理和技术措

施来保护互联网医疗健康信息免遭未经授权的访问、泄露或破坏。

（2）应确保存储数据的保密性、完整性，采用密码技术和校验

技术保证存储过程中敏感信息或整个数据集的保密性、完整性，确保

不被窃取、不被篡改。

（3）对互联网医疗健康服务过程的电子病历资料，遵循电子病

历应用管理相关要求。

（4）应保留系统安全日志、访问日志、操作日志等，保证相关

日志保存不少于六个月。

（5）对各项操作行为进行审计，审计范围应覆盖到每个用户，

并对业务审批人员、监管人员等重要用户行为和重要安全事件进行审

计，并对审计记录进行保护，定期备份，避免受到未预期的删除、修

改或覆盖等。

3、传输数据管理

医疗健康服务过程中，传输信息数据的要求：

（1）应确保信息传输的保密性、完整性，采用密码技术和校验

技术保证传输过程中敏感信息或整个数据集的保密性、完整性，确保

不被窃取、不被篡改。

（2）应满足图像、声音、文字以及诊疗所需信息的安全，图像

清晰、数据准确。

（3）应满足临床诊疗要求，符合相关技术标准和规范要求。

（五）网络安全

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为了保证医院网络的正常运行，保护医院网络系统的安全和网络

用户的使用权益，特制定本安全管理制度。

本管理制度所称的医院网络系统是指在医院信息系统中，由计算

机及配套设施构成的，按照医院网络信息系统的应用目标和规定,对

数据进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统。

1、医院网络系统安全管理是通过实施身份认证、访问控制与授

权管理、数据备份和灾备系统、安全分域及边界防护、防病毒系统、

入侵检测、补丁管理、邮件安全网关、远程接入等安全技术和与之相

配套的管理制度，保障网络主机及配套设备、设施的安全，网络运行

环境的安全，从而达到保障计算机网络系统安全运行和信息安全的目

的。

2、信息管理中心负责医院计算机网络系统的安全管理工作，确

保对计算机网络系统安全管理的有效性。

3、计算机网络系统的建设和应用应遵守上级主管部门颁发的行

政法规、用户手册和其他相关规定。

4、计算机网络系统实行安全等级保护和用户使用权限划分，安

全等级和用户使用权限的划分和设置由信息管理中心负责制定和实

施。

5、计算机入网运行必须经信息管理中心批准备案，分配IP地址

后，方可接入网络。

6、未办理入网手续，任何单位和个人不得非法私自将计算机接

入医院网络,不得以不真实身份使用网络资源，不得窃取他人账号、

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口令使用网络资源，不得盗用未经合法申请的IP地址入网。未经信

息科允许,任何单位或个人不得擅自接纳网络用户。

7、应根据网络主机不同的安全级别采取相应的访问控制、数据

保护、保密监控管理和系统安全等技术措施。

8、信息管理中心定期对网上用户的访问及授权情况进行检查,

及时发现和限制非法用户和非授权访问。

9、加强边界安全的防护,应根据安全区域划分情况明确需进行安

全防护的边界,并实施有效的访问控制策略和机制。

10、应在网络系统或安全域边界的关键点采用严格的安全防护机

制，如严格的登录／链接控制,高性能的防火墙、防病毒网关、入侵

防范、信息过滤、边界完整性检查等。

11、为确保医院计算机局域网络运行安全，要在有效部署防火墙、

入侵检测和防病毒系统的情况下，实施远程接入。医院业务网（内网)

与远程接入（外网）业务的物理隔离。凡涉密的计算机主机不得与互

联网（Internet)链接。

12、部署有效的网络病毒防范软件系统和相应的网络病毒防范管

理办法，实施对计算机网络病毒的有效防范。

13、要制定文档化的明确的计算机病毒和恶意代码防护策略,以

及确保策略有效实施规章制度。

（六）授权管理

1、目的

为保证医院信息系统数据的安全性，防止由于信息系统访问授权

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不当导致敏感数据和病人隐私信息泄露，加强对医院信息系统用户的

授权管理，规范工作人员操作，提升医院信息系统管理水平，制定本

制度。

2、适用范围

本管理制度中所涉及的网络设备、服务器及应用系统和软件是我

院管理范围内的，位于机房、各楼宇弱电间的走廊、楼道内的路由器、

防火墙、交换机等网络设备。服务器、数据库、中间件和存储等设备，

运行在服务器的操作系统和业务系统软件等。

3、职责

（1）我院的用户账号权限的安全管理由信息管理中心人员及其

所在部门、用户及用户所在责任部门共同负责。

（2）信息管理中心人员负责账户权限的审核与操作。维护用户

账号和密码、定期进行账户和密码的检查、审核用户创建、变更账户

权限的申请、根据用户申请进行账户权限的创建、变更和撤销等操作。

（3）信息管理中心部门根据医院工作人员其工作职责审批授予

相应的访问控制权限。VPN账户及系统特权账户，则由部门负责人及

信息安全小组共同审批。

（4）信息管理中心负责审查各类特权的账户、密码及权限，以

及时用户的违规情况，保障系统安全。

4、账户及授权管理原则

（1）最小权限原则

最小权限是指限定系统中每个用户所必须的最小特权的原则，设

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定账户访问权限，控制用户仅能够访问到工作需要的信息和模块。

（2）职责分离原则

①、职责分离主要是防止单个用户利用其所拥有的多重权限进行

舞弊、盗窃或其他的非法行为，或对工作错误和违规进行掩盖。

②、我院账户密码权限管理应按照职责分离的原则，严禁多人共

用一个或多个账户，应确保不存在权限交叉而形成舞弊的可能。

5、账户策略

（1）账户分类

应根据访问各系统的不同角色确定用户账户，账户至少应当分为

以下角色：

①、特权账户：负责维护系统的管理员，一般应具有超级用户权

限。

②、普通用户账户：访问系统的普通用户，一般只具有相应访问

内容和操作最小权限

③、第三方人员账户：临时或长期进行系统维护的非医院内部人

员，应当根据第三方的维护范围确定其使用权限。

（2）账户策略

各系统根据账户的分离设置相应的账户，并且尽量避免使用系统

默认账户，账户的设定应明显标识出用户的分类，以便于审计。

信息管理中心根据各个科室员工的工作内容和职能来分配权限，

基于角色的访问控制，实施按层级分级授权，根据不同人员身份和岗

位性质，设立严格的登录和操作权限授权。信息中心人员应妥善保管

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账户，并确保其安全不重复。

6、账户权限变更与撤销

用户账户权限需要变更时，需遵循如下安全要求：

（1）由用户向信息管理中心人员提出账户权限变更申请、申请

原因、使用时间及所在科室所需的权限，并由信息中心主任判断是否

授权方可变更与撤销。

（2）用户申请账户权限变更必须按照使用需要进行申请，不得

申请超出工作内容范围的权限和系统功能模块。

（3）信息中心根据职责分离的原则和最小权限的原则审查用户

申请和权限。对于用户申请特权用户权限的情况（各科室主任和护长）

应报信息管理中心审批。

（4）当用户账户不再使用时，必须及时撤销账户权限，由用户

告知所在部门，用户所在部门向信息中心提出撤销账户申请。

7、外包人员账户安全管理

（1）在原则上，只有在紧密特殊工种需要情况下才可为外包人

员申请账户权限。

（2）外包人员授权管理应由医疗机构信息安全工作小组组长授

权，并按层级和部门岗位予以授权，并向授权方负责。没有经过正式

授权的临时信息系统维护需求，可由信息安全工作小组组长临时授权

同意后补充授权记录。

（3）对于外包人员账户的使用进行监控，以及时发现外包人员

账户使用过程中是否超越其权限范围的事件或违规行为发生。

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（4）对于外包人员需要使用特权账户的情况，根据需要临时赋

予权限，由外包人员向信息中心部门申请，系统管理员所在部门审批

后，方可授予权限，并且应在使用后立刻收回，不得长期使用。

（5）系统管理员应对外包人员的账号权限每月进行检查，对于

超出使用权的账户或到期未撤销的账户及时处理，信息安全工作小组

监督系统管理员对于外包人员权限的检查和管理。

（七）操作管理

我院信息系统安全机制主要由软件操作安全和信息使用安全组

成。软件操作安全是指操作员能否操作软件的某些功能，信息使用安

全是指操作员能否调阅系统中的某些信息，如查询药品科室及医生用

药信息、科室材料使用信息等。

我院信息系统各软件模块均提供软件使用授权、菜单（窗口）模

块授权、最终操作（按键）授权二级的管理机制。在此安全模式下系

统管理员对同一账号的二级授权可限制该账号在不同软件中的使用

权限。

信息系统严格按照监管与执行权限分离原则，根据人员岗位工作

来分配不同操作权限。具体分配原则如下：

（1）临床医护人员

信息系统将严格按照临床二级医生制度设置：“经治医生”、

“主治医生”、“主任医生”角色。

①、“经治医生”权限：根据临床医疗活动特点，此角色的医生

能正常下达电子医嘱、开具检查/检验以及手术等各类申请、为病人

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书写住院志、病程记录等医疗文档，但在电子病历存档并执行“提交”

后不能再进行数据修改。

②、“主治医生”权限：此角色的权限是在“经治医生”之上的，

主要是当“经治医生”书写的电子病历并“保存提交”后可以对

“经治医生”的书写内容进行修改，并保留修改痕迹。同时，“主治

医生”在电子病历存档并执行“提交”后不能再进行数据修改。

③、“主任医生”权限：此角色的权限是在“主治医生”之上的，

即可对“主治医生”书写的电子病历进行修改。“主任医生”在电子

病历存档并执行“提交”后不能再进行数据修改。

（2）药品管理人员

根据药品管理业务的特点，我院的药品管理子系统权限角色分为：

①、药剂科主任权限：药剂科主任是拥有药品业务的最高权限，

可以进入药品库存子系统、药房子系统、药品发药子系统、住院医嘱

摆药、合理用药系统。

②、药房负责人权限：药房负责人是药房日常工作的负责人，此

角色只能登录药房子系统和相应的药房发药子系统。

③、采购员权限：采购员负责药品的采购相关的业务操作。此角

色只能登录药库管理子系统，并且只能操作“采购计划”、“药品目

录”、“药品价格管理”、“调价管理”子模块。

④、药库管理员权限：药库管理员负责与药品库存管理相关的业

务。此角色只能登录药库管理子系统，并且只能操作“出入库管理”、

“库存管理”子模块。

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⑤、一般工作人员权限：此角色只能登录药房发药子系统和药品

摆药子系统，只能完成门急诊病人和住院病人的发药工作。

（3）财务管理人员

财务管理是信息系统的重要功能，其权限尤其重要。与财务业务

相关的子系统包括：住院病人登记、住院病人收费、门急诊收费、价

格管理等子系统。财务人员角色分为：

①、价格管理员权限：价格管理员能登录价格管理子系统，负责

对信息系统中所有收费项目的日常维护。

②、财务科管理员权限：财务科管理员能登录到住院病人登记、

住院病人收费、门急诊收费、价格管理等子系统，只能“查看”相关

的数据，不能进行业务操作，此角色用于财务科上级管理部门的日常

管理工作。

③、门急诊收费员权限：门急诊收费员只能登录门急诊收费子系

统，此角色只能完成操作员本人的业务工作，如收费、退费和结账等，

不能查看、操作非本人的任何收费数据。

④、收费处负责人权限：收费处负责人只能登录门急诊收费子系

统，此角色负责对收费员的收费数据进行审核、向上级部门统计报表

以及发票管理等。

（4）其他人员管理

除上述重要的岗位以外，信息系统的还有其它的一些使用部门和

人员。根据不同的职能，权限为分部门负责人权限、工作岗位权限、

特殊使用权限，具体权限如下：

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①、部门负责人权限：此情况一般是由于科室负责人职务发生变

化需要操作权限也发生变化。由党政办下达文件通知信息管理中心，

由信息管理中心对发生职务更迭相关人员的软件操作权限进行调整。

②、特殊使用权限: 对于信息系统中一些重要软件操作功能、统

计数据信息，原则上不向任何部门提供。如考虑到工作需要，由使用

部门向信息管理中心提出申请，报信息中心主任批准后再开通。

（八）安全培训

根据国家计算机信息系统等级保护有关精神以及我院信息化工

作纲领的要求，对我院信息化系统各个部门、各级从业人员进行相关

的安全应用教育和培训是个长期重点，为了做好这方面的工作，特制

定院信息系统安全应用教育与培训管理办法如下：

1、一般性要求

医院信息系统安全应用教育与培训由信息管理中心科室具体负

责，党政办及其他相关科室协助进行。本安全培训应以全面教育与重

点教育相结合的方式进行，务必做到安全应用教育无死角，做到所有

信息化相关科室与从业人员的广泛参与和重视。

本安全培训以贯彻国家有关等级保护方针为依据，以落实医院信

息化管理责任制度为手段，最终要实现医院信息化系统正常运作的最

终目的，各相关部门与人员必须给予足够的重视。

2、具体办法

（1）根据国家信息化等级保护要求，对全院进行全面安全培训

知识，并同时落实相应管理制度、签署责任书。

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（2）对于新进员工，在入职安全培训过程中纳入医院信息化系

统应用于安全的有关内容，并在培训完成后的考核中加以体现。

（3）根据医院实际情况的不断变化，分别对不同部门及工作人

员尤其是院信息管理中心工作人员不定期的进行各种形式的教育和

培训，不断深入进行安全培训、提高各部门的安全应用水平。

（4）信息管理中心须切实肩负起对全院其他部门的安全教育辅

助工作，在培训计划编制、实施、效果核查等方面起到却实的作用。

（5）如有软件功能模块更新或者硬件更新，采用电话、书面等

方式培训，或采用到各科室现场演示的方法进行培训。

（6）重大程序更新，或者应各科室主任、护士长要求进行的培

训，则另行通知，参加人员由各科室指派。

3、培训计划编制与实施

根据本办法，信息管理中心科室须根据医院总体安排制定好具体

每次的培训计划，并在具体培训过程中做好相应的文档性工作。对于

实施过程中发现不足的，应及时进行必要的弥补，必要时应报告院信

息化分管领导安排必要的专门培训。

（九）安全监控

为确保监控机房安全，设立监控机房管理员，负责对机房各类设

备、软件系统进行维护和管理。

监控机房值班人员应认真履行职责,及时发现、报告、解决硬件

系统出现的故障，为保证网络中心设备与信息的安全,保障机房有良

好的运行环境和工作环境，作如下规定：

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（1）非工作人员严禁进入服务器机房,特殊情况要事先征得信息

中心主任同意，未经许可一律不准触碰开关和设备,否则后果自负。

（2）监控机房管理员及时完成监控数据的刻录归档,确保监控数

据完整无误.不得无故中断监控，不得漏刻监控资料，未经刻录不得

无故删除监控资料。

（3）监控机房必须做好防火、防静电、防潮、防尘、防热和防

盗工作。机房禁止放置易燃、易爆、腐蚀、强磁性物品，禁止在监控

机房内使用其他用电设备，禁止将监控机房钥匙交他人保管,确保监

控机房安全。

（4）严格遵守保密制度。数据资料必须由监控机房管理员负责

保管，未经允许不得私自拷贝、下载和外借.严禁任何人在监控计算

机上使用未经检测允许的介质(软盘、光盘等)，严禁在监控计算机上

做与监控无关的事情。

（5）实行工作人员值班制度。值班人员应按规定做好实时监管

工作，并做好书面情况记录，发现问题及时汇报并妥善处理。

（6）监控机房管理员要经常督促检查本制度执行情况，切实履

行管理职责，发现异常情况必须及时汇报。

（十）应急预案

为了切实做好医院信息安全事件的防范和应急响应工作，进一步

提高预防和控制信息安全事件的能力和水平，减轻或消除信息安全事

件的危害和影响，确保医院信息安全，结合医院工作实际，制定本应

急响应计划。

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1、编制依据

为了贯彻落实《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》,

《计算机病毒防治管理办法》,《计算机信息网络国际联网管理暂行

规定》等文件精神，依据 GB / T 《信息安全技术信息安全应急响应

计划规范》标准，制定信息安全应急响应计划。

2、使用范围

昌江黎族自治县医疗集团网络、医疗集团维护的下属医疗机构、

部门的网络运行及网络信息方面发生的有可能影响医疗集团、社会和

国家安全稳定的紧急事件。

由于其他重大事件的发生影响到网络正常运行或网络信息安全，

并由此可能影响到集团、社会、国家安全稳定的事件。

3、工作原则

以病人为本，预防为主；统一领导，分级负责；依法规范，加强

管理；快速反应，协同对应；依靠科技，资源整合。

4、角色及职责

（1）角色的划分及职责

我院应急响应工作机构按角色划分为三个功能小组：应急响应领

导小组，应急响应实施小组，应急响应日常运行小组。信息安全事件

发生后，在应急响应领导小组的统一部署下，工作人员各司其职，并

严格按照应急响应计划组织实施应急响应工作。

①、应急响应领导小组：负责领导和决策信息安全应急响应的重

大事宜。主要包括制定工作方案，提供人员和物质保证，审核批准应

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急响应策略，审核批准应急响应计划，批准和监督应急响应计划的执

行，指导应急响应实施小组的应急处置工作，启动定期评审、修订应

急响应计划以及负责组织的外部协作。

②、应急响应实施小组：当由于系统崩溃，病毒攻击，非法入侵

等原因造成网络运行异常或瘫痪时，根据信息安全事件的发展态势和

实际控制需要，具体负责现场应急处置工作，尽快恢复网络的正常运

行。

③、应急响应日常运行小组（由运维部承担）：负责做好网络信

息安全的日常巡查及其日志保存工作，以保障最早发现网络异常。同

时负责信息安全事件发生后的损失控制和损害评估，并协助应急响应

实施小组实施应急响应工作。

（2）组织的外部协作

依据信息安全事件的影响程度，如需向上级部门及时通报准确情

况或向其他单位寻求支持时，应与相关管理部门以及外部组织机构保

持联络和协作。主要包括XXX、昌江县石碌镇公安局网络安全监察室

以及主要相关设备供应商。

5、预防和预警机制

（1）信息监测及报告

建立与完善信息安全事件检测、预测制度。按照“早发现、早报

告、早处置”的原则。信息中心应加强对信息安全事件和可能引发信

息安全事件的有关信息的收集、分析判断和持续监测。

如发现有异常情况或有信息安全事件发生时，信息中心要及时进

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行初步处理并立即应急响应领导小组报告。

（2）预警

信息中心接到信息安全事件报告后，经初步核实，将有关情况及

时向应急响应领导小组报告，并进一步进行情况综合，研究分析可能

造成损害的程度，提出初步行动对策。应急响应领导小组视情况召集

协调会，决策行动方案，发布指示和命令。

（3）预防机制

信息中心要加强对网络安全的防护工作和应急处置准备工作的

监督检查，提高防范网络攻击、病毒入侵、网络窃密等的能力，防止

有害信息传播，保障网络的安全畅通。

同时信息管理中心工作人员应密切关注国家相关部门发布的病

毒预防警报，及时获取病毒的名称、种类、传播方式等有关信息，有

效地防止计算机病毒的入侵。

6、应急响应流程

（1）事件通告

①、信息通报

在信息安全事件发生后，通知运维部使其能够确定事态的严重程

度和下一步将要采取的行动。在损害评估完成后，通知应急响应领导

小组。应急响应领导小组在决定启动应急响应后通知所有小组的负责

人，并将事件的细节通知他们。收到应急响应领导小组的通知后，小

组负责人应及时通知各自小组成员，并将所有适当信息通知小组成员，

小组成员应做好应急响应和重新配置的准备工作。

23

②、对于重大的信息安全事件，由应急响应领导小组报国家计算

机网络应急技术处理协调中心( CNCERT / CC ）请求上级领导帮助指

导，同时当地公安局网络安全监察室汇报。

③、信息披露

根据信息安全事件的严重程度，应急响应领导小组指派有关人员

按照集团相关规定和要求及时向新闻媒体发布相关信息，同时其他小

组和个人必须坚守各自岗位，未经允许，不得擅自发布误导信息，共

同做好维护稳定工作。

（2）、事件定级

信息安全事件分为四级：一般（IV级）、较大（III级）、重大（II

级）和特别重大（I级），对应颜色依次为蓝色、黄色、橙色和红色。

①、一般事件( IV 级）：内网上出现非法信息的在集团内造成一

定影响，但尚未在社会上造成影响；由于病毒攻击、非法入侵等原因，

200台以内的用户主机不能正常工作。

②、较大事件（III级）：公网上出现非法信息的在集团内造成

广泛影响，并在社会上造成一定的影响；由于病毒攻击、非法入侵等

原因，集团网络部分出现网络瘫痪，或者 FTP 及部分网站服务器不

能响应用户请求。

③、重大事件（II级）：网上出现非法信息的在集团内造成实质

性影响，并在社会上造成严重影响；由于病毒攻击、非法入侵等原因，

造成集团网络部分瘫痪。

④、特别重大事件（I级）：公网上出现非法信息的在校内外造

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成重大实质性影响，并严重危害国象和社会；由于病毒攻击、非法入

侵等原因，集团网络整体瘫痪，或者网络中全部业务服务器不能正常

工作；由于病毒攻击、非法入侵、人为破坏或不可抗力等原因，造成

集团网出口中断。

（3）应急启动

对于特别重大（I级）以及重大（II级）事件应按照快速有序的

原则启动应急，并由应急响应领导小组发布应急响应启动令。

对于较大（III级）和一般（IV级）事件，通过日常监测和维护

就可以解决的安全事件则不需启动应急。

（4）应急处置

应急响应计划启动后应急响应实施小组应立即采取相关措施抑

制信息安全事件的影响，避免造成更大损失。

具体按以下顺序进行：判断破坏的来源与性质，断开影响安全与

稳定的信息网络设备，断开与破坏来源的网络物理连接，跟踪并锁定

破坏来源的 IP 或其它网络用户信息，修复被破坏的信息，恢复网络

信息系统。按照信息安全事件的性质分别采用以下方案：

①、病毒传播：针对这种现象，要及时断开传播源，判断病毒的

性质、采用的端口，然后关闭相应的端口，从专业网站上下载补丁，

封堵漏洞，进行免疫处理，在网上公布病毒攻击信息以及防御方法。

②、入侵：对于网络入侵，首先要判断入侵的来源，区分外网与

内网。入侵来自外网的，定位入侵的IP地址，及时关闭入侵的端口，

限制入侵地 IP 地址的访问，在无法制止的情况下可以采用断开网络

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连接的方法；入侵来自内网的，查清入侵来源，如 IP 地址、上网帐

号等信息，同时断开对应的交换机端口。然后针对入侵方法建设或更

新入侵检测设备。

③、信息被篡改：这种情况，要求一经发现马上断开相应的信息

上网链接，并尽快恢复。

④、网络故障：根据故障发生的片区和网络交换机的分布图，结

合网络检测指令，判断出故障交换机的位置。携带电笔、改刀等常规

工具，迅速到达故障交换机所在位置,通过观察交换机指示灯,确定其

工作状态是否正常：如果是断电所致，立即与维修中心联系，恢复供

电;如果状态锁死,立即对交换机进行复位处理；排除上述因素后如果

故障依旧，立即用备用交换机对其进行更换。

⑤、系统故障：根据故障现象，初步判定是硬件故障还是软件故

障,如果是硬件故障，立即断开主服务器，启用备用服务器;如果是系

统软件故障，尽量正常下机,重启服务器；如果是应用软件故障,立即

联系HIS公司进行远程维护。

⑥、其它没有列出的不确定因素造成的灾害，可根据总的安全原

则，结合具体的情况，做出相应的处理。不能处理的可以请示相关的

专业人员。

7、后期处置

通过应急处置成功解决信息安全事件后，应急响应工作并未结束，

还需要尽快组织相关人员进行网络信息系统重建，同时还需要对信息

安全事件应急响应进行总结。

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（1）信息系统重建

在应急处置工作结束后，要迅速采取措施，抓紧组织抢修受损的

基础设施，减少损失，尽快恢复正常工作。

通过统计各种数据，查明原因，对安全事件造成的损失和影响以

及恢复重建能力进行分析评估，认真制定恢复重建计划，迅速组织实

施信息系统重建。

（2）应急响应总结

回顾并整理发生信息安全事件的各种相关信息，尽可能地把所有

情况记录到文档中。发生重大信息安全事件时，应急响应实施小组应

当在事件处理完毕后一个工作日内将处理结果报运维部备案。通过对

信息安全事件进行统计、汇总以及任务完成情况总结和汇报，不断改

进信息安全应急响应计划。

8、应急响应保障措施

按照职责分工和应急响应计划，切实做好应对信息安全事件的人

力、物质、技术等保障工作，保证应急响应工作和恢复重建工作的顺

利进行。

（1）人力保障

加强信息安全人才培养，强化信息安全宣传教育，建设一支高素

质、高技术的信息安全核心人才和管理队伍，提高信息安全防御意识。

（2）物质保障

要根据近几年全国甚至全世界网络信息系统安全防治工作所需

经费情况，将本年度信息安全应急响应经费纳入年度财政计划和预算，

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建立专项资金用于网络安全事件的处置，购买相应的应急设施，避免

时间拖延造成不必要的损失，保证应急响应队伍技术装备的及时更新，

以确保应急响应工作的顺利进行。

（3）加强信息中心的建设与发展，建立预警与应急处理的技术

平台，进一步提高信息安全事件的发现和分析能力。从技术上逐步实

现发现、预警、处置、通报等多个环节和不通的网络、系统、部门之

间应急处理的联动机制。

本应急响应计划自昌江黎族自治县医疗集团签发之日开始实施。

xxxxxx

2022年8月6日

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附件一 重大信息安全事件报告表

重大信息安全事件报告表

报告事件：年月日时分

部门名称：

联系电话：

传真：

报告人：

通讯地址：

电子邮件：

发生重大信息安全事件的信息系统名称及用途：

负责部门： 负责人：

重大信息安全事件的简要描述（如以前出现过类似情况也应加以说明）：

初步判定的事故原因：

当前采取的措施：

本次重大信息安全事件的初步影响状况：

事件后果：

影响范围：

值班电话：

严重程度：

传真：

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附件二重大信息安全事件应急响应结果报告表

信息安全事件应急响应结果报告表

原事件报告时间：年月日时分

部门名称： 联系人：

联系电话： 通讯地址：

已采用的安全措施：

信息安全事件的补充描述及最后判定的事故原因：

本次信息安全事件的初步影响状况：

事件结果： 影响范围：

严重程度：

本次信息安全事件的主要处理过程及结果：

针对此类信息安全事件应采取的保障信息系统安全的措施和建议：

报告人签名：

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