2024年3月10日发(作者：)
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治疗前 治疗后
头痛（偏头痛）疗效评分表
临床表现 症状记分
头痛（偏头痛）症状记分表1
1 / 4
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头痛发作次数 分：无发作0) 次次以下(≤23分：每月发作2 次
分：每月发作3—46)
(≥5次9分：每月发作5次以上
头痛持续时间 0分：无发作 分：每月平均发作时间≤12小时3
小时且≤2天6分：每月平均发作时间持续>12
分：每月平均发作时间持续>2天9
头痛程度分级 0分：不痛3.5 0且≤3分：疼痛量表测定数字为
＞6.5 且≤3.56分：疼痛量表测定数字为＞10
且≤9分：疼痛量表测定数字为＞6.5
伴随症状 分：无0 分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中
1l项 2分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2
项 分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3项3
其余症状 0分：无症状 1分：有症状
总评分
2 头痛（偏头痛）疼痛视觉模拟评分表
评价时期 分数 ）且≤轻度（＞03.5 ）6.53.5中度（＞且
≤
）10重度（＞6.5且
≤
治疗前
治疗后
2 / 4
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患 者 姓 名______________ 治疗前评分时间______________
治疗后评分时间______________ 评 价 医 生
______________
头痛（偏头痛）日记
姓名 性别 年龄 民族 职业 电话 地址
日期
头痛
持续
时间
是否整天头痛
是 否
是 否
否是
是 否
是 否
是 否
否是
头痛开始时间
头痛结束时间
无
视觉先兆
其他先兆
右侧为主
左侧为主
双侧头痛
先
兆
头痛
部
位
头痛
性
搏动性
胀痛
压迫性紧缩/
其他
分0-10
轻度
中度
重度
恶心
无轻中
重
质
头痛
程
度
伴随
症
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
3 / 4
.
状
呕吐
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
畏光
怕吵
其他
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
无轻中
重
是 否
是 否
是 否
否是
是 否
是 否
是 否
否是
是 否
是 否
是 否
是 否
否是
否是
是 否
是 否
否 是
否是
否是
日常活动（如走路或爬楼）加
重头痛
头痛时是否希望能躺下休息
否是
头痛时日常活动能力是否受
损
是 否
使用
药物
情况
止痛药物名称
服用量
小时的服止痛药后2
头痛情况
头痛消
失
头痛
缓解头痛
无变化
头痛消
失
头痛
缓解
头
痛无变化
头痛消
失
头痛
缓解
头
痛无变化
头痛消
失
头痛
缓解
头
痛无变化
头痛消
失
头痛
缓解
头
痛无变化
头痛消
失
头痛
缓解
头
痛无变化
头痛消
失
头痛
缓解
头
痛无变化
小时日服止痛药后2
未恢复
未恢复
常活动能力恢复情况 基本恢复 基本恢复
未恢复
未恢复
未恢复
未恢复
基本恢复 基本恢复 基本恢复 基本恢复
未恢复
基本恢复
方使用其他药物名称、
法和使用日期
不良反应
身体其他不适情况
月经起止时间（女性）
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