2023年12月16日发(作者：)

皮肤科住院医生问诊内容及步骤

—般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、

月经史（女性）

一、 一般情况：

包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位（工

作环境）、现住址。

意义：1.对病人的诊治负责、便于随访

2. 可以了解到某些与疾病相关的资料，作为诊断疾病的参考。

二、 主诉：

病人就诊时最先发病（最痛苦）的症状，体征及持续时间。新发加重情况。

要求：1.要抓准（病人的陈述往往主次不分）抓住疾病的主要症结，概括 地加以叙述。2.要将主诉所述的症状或体征的部位、性状、程度、时间等 询问清楚，不能含糊、笼统记述主诉：简明扼要，重点突出：（不能使用诊 断术语）。如：1、发热、咳嗽、喘二天、加剧半天。 2、心慌、胸闷、气

短一个月，加重二天。3、右前额部白斑10余年，双手部新发白斑1月。

三、 现病史：

指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。（疾病的发生、

发展、变化及治疗经过）

按如下顺序进行询问：

1 .发病情况：它包括发病时间、发病有什么原因或诱因，发病前一个 月是否存在精神因素、暴晒史、外伤、手术史、接触化学物品、用特殊药史 等，什么季节发病，白斑主要发生的部位、大小、白斑发生的先后顺序，最 近出现白斑的1 / 3

时间、部位。

2 .病变过程：询问过程：询问从发病到就诊这段时间内病情的变化，

哪些部位白斑加重或减轻，又出现了哪些地方新白斑，疾病的发展有无规律 性。是否存在同形反应。

3 .诊治情况：就诊前曾做过何种诊断和治疗，作过哪些检查，诊断的 依据是什么，治疗情况以及使用药物等。（治疗时间的长短，治疗的效果及 反应如何等）

四、 既往史：

既往健康情况、患病情况：以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系，

以及对现在病的治疗应须注意的问题（某些药物过敏等）。是否有 1自身免 疫性甲状腺疾病（a桥本氏甲状腺炎、b Graves病、c自身免疫多腺体症）2 系统性红斑狼疮（SLE） 3 银屑病4

I型糖尿病5类风湿性关节炎6重 症肌无力7硬皮病8肝炎9湿疹10哮喘11慢性胃炎12慢性肾炎13、慢 性支气管炎14十二指肠溃疡15高血压16糖尿病17结核病18其他

五、 个人史

1、 生活经历：出生地、居住地、经历地等

2、 职业与工作条件：工种，劳动环境等，每天工作时间及工作年限。

3、 生活习惯与嗜好：烟酒、其他嗜好、偏食挑食、麻辣垃圾、有没有集中 吃油炸、火锅、麻辣烫等。

4、 性格、精神情志、睡眠情况等

5、 喂养情况、发育情况（幼儿）

六、 婚育史：

1 、已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况

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2 、是否育有子女等。（人工及自然流产、有无死胎情况）

七、家族史

双亲、兄弟、姐妹、及子女等的健康与患病情况，特别注意亲属有无遗 传性或传染性疾病。（对已患有白癜风直系亲属，应简单问明白斑部位、发 病情况、治疗情况）有无少年白发的情况，有无少白头家族史。

八、月经史：

月经初潮的年龄、月经周期、行经天数，经血的色、质量及伴随症状、

未次月经日期或绝经年龄。

记录格式如下：

行经期（天）

初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）

月经周期（天）

问好以上之后，我们先肯定门诊医生的诊断和治疗（对不确诊的，我们应该 说目前还不没确诊是白癜风，是色素减退斑，我们做这些治疗也是能够治疗 的），然后简单告诉患者的一些在我院治疗的治疗项目和流程，可对治疗项 目做部分解释，并且简单说一下住院时的注意事项，同时要把自己介绍出去, 把握好时间进度。

（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供 参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

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