2024年5月15日发(作者：步步高v205)

”723“事故原因分析及思考

2011年7月23日晚上20点30分左右，甬温线永嘉站至温州南站间，北京南至福

州D301次列车与杭州至福州南D3115次列车发生追尾事故，导致D301次1、2、3列

车厢侧翻，从高架桥上坠落，毁坏严重，4车厢悬挂桥上，D3115次15、16车厢损毁严

重。 截至7月29日，事故已造成40人死亡（其中2名外籍人士），200多人受伤，D301

次列车司机当场死亡。

对于任何铁路专业人士而言，动车组相撞都是不可思议的事情。因为动车组装有自动

防护系统 (ATP)，如果后车迫近前车，系统将会自动导致后车停车，司机 “就是想撞也撞

不上”。据《东方早报》报道，中国工程院院士、国家铁路建设高级顾问王梦恕表示，中

国高铁在控制系统、信号系统方面很成功，能保证后面不追尾、前面不撞车。那么，这起

不可思议的事故究竟如何发生的？南方周末记者由铁道系统内部核心人士了解到，事故原

因已经基本查明，其中调度方面有着难以推卸的责任，而信号系统也在最为关键的时刻出

现了最致命的错误。此前，由铁道部总调度长调任上海铁路局担任局长的安路生在事故发

生后曾向外界通报了7.23事故的初步分析结果，他是这样说的，由于温州南站信号设备在

设计上存在严重缺陷，遭雷击发生故障后，导致本应显示为红灯的区间信号机错误地显示

为绿灯；而温州南站值班人员对新设备关键部位性能不了解，没能及时有效发现和处置设

备问题；电务值班人员安全意识敏感性不强，没有意识到信号可能错误显示，未按有关规

定进行故障处理，这一系列问题导致了这场事故的发生。

人们对此次事故众说纷纭，但我认为总的来说，造成事故的原因大可以分为两个方面，

系统方面和人为方面的原因。系统方面的原因是铁路信号系统存在严重缺陷，由于雷电和

暴雨的影响发生故障，导致本应显示为红灯的区间信号机错误地显示为绿灯。人为方面的

原因又有以下几个方面：1、车站调度员错误的将两列动车放入同一信号故障区间。据了解，

事故线路使用CTCS-2列控设备，正常情况下列控设备会将铁路隔成若干区间，一个区间

理论上只能放入一辆列车，列车进入后，区间尾部信号灯将显示红光。同时，铁道信号设

计采取的是 “故障导向安全原则”，即假如出现故障问题，则自动导向安全一方的技术原

则。假如地面信号系统损坏，无法发现列车信息， 则该区间永远显示红灯。D3115与D301

此时都已被调度呼叫转入非常站控模式运行——非常站控意味着区间信号故障，但出于效

率需要，要维持一部分行车。通俗地说，两车都将以调度授权，人工结合信号的方式行驶。

事后分析，由于调度与信号结合过程中出现的双重错误，导致追尾。2、D301次列车司机

在知道区间前方有车且目视运行的情况下依然保持高速运行。目视毕竟能看到的距离有限，

在这样的情况下行车是应该减速的，但驾驶员却以高速行驶，所以这也是导致追尾事故的

原因之一。3、调度员在获知D3115次列车停车后信息未及时传递到D301次列车，致使

D301列车依然高速前行最终导致了悲剧的发生。

事故的悲剧已经发生，无法挽回，针对事故的发生原因，我们是非常值得认真对其分

析和思考的。

动车组用的是日本和瑞典高速技术的列车，而运行控制用的是中国列车运行控制系统

CTCS，在这起事故中，软件系统有明显的缺陷，在雷暴下居然就出现故障，按说这种关系

生命的重大系统，应该是多备份的，至少是双机互备工作。 7月23日的天气不是极端异

常天气，从软件设计的角度，这种情况应属于正常范围内的工作环境，而CTCS局部却瘫

痪了，这是我们难以相信的。是否我们的技术还存在其他重大的不足和缺陷，我们真的应

该好好反省一下了。

我们再来说说铁道部，在事故发生后仅仅过了20小时，铁道部就放弃救援，宣布车

内已无生命迹象，而在36小后发现2岁8个月的女童小伊伊。这是险些被放弃的生命，

这个“奇迹”反衬出有关部门的冷漠。本来，车头是调查事故的最好物证，也是调速列车

史上的宝贵财富。而铁路部门以为了早通车为借口毁坏和掩埋了车头，到底是官员的愚蠢

还是为了掩盖什么。这样一些动作都无不反映出我们的部门严重的道德缺失，我们的道德

教育方面是不是也存在一定的问题也是值得我们思考的。

任何事故都是如此，看似偶然，其实必然。某一个环节出问题不一定造成事故，但要

是多个环节都存在问题，恰好又在某个时间点上共同作用，事故就不可避免了。而多个环

节出问题的根源在于管理失责，硬件上不能保障系统完全不出问题，何况软件呢？之前每

次出现问题都兴师动众开会教育职工确保安全，没有找到问题的要害，只是通过这种运动

式、口号式的全员动员来保障安全，根本就不现实，结果就是造成铁路职工全员紧张，而

在保障准点率的压力之下，出现故障要求最短时间内解决，这些因素都增加了犯错误的几

率，一位铁道部某地方局的人士对媒体记者表示，“保障安全是必要的，但要有好的措施来

保障实施，而不是通过喊口号，或者要求职工给出安全承诺这种很空洞的方式。”

这次事故是一个悲剧。对于悲剧因何发生，做充分的检查和反思，找出真正的原因，

避免悲剧重演，可以说怎么做都是不为过的。悲痛不是真相与事实的挡箭牌，就如央视记

者柴静曾说的那样：真相常流失于涕泪交加中。一旦以悲痛的名义，将舆论引导到“似是

而非”上，这样的做法将导致用另一个悲剧去掩盖悲剧的后果。

管理和责任才是问题的关键。本来高铁包括客专是很让国人贴金的好事，这是因为这

次的动车事故，让我们觉得脸上无光，京沪高铁已经是让铁路的脸给丢了，这是事故是把

铁路的信誉给弄没有了，不论这次事故如何定论，你还说你的技术是过关的，尽管是过关

的，但老百姓还能信多少呢，信誉失去是很难受的，也许我们能有一份责任，这样的悲剧

就不会发生。有在巴西高铁筹备工作组的朋友，说京沪高铁的事故已经让他们很难堪，这

次动车事故得让他们抬不起头。

铁路的态度，作风应该改改了，相我们的盛部长会带领百万铁路职工度过这个难关，

大力开展多元化经营，千方百计提高职工收入和福利，在保证行车安全的前提下，逐步实

现铁路体制的改革，提高铁路的服务态度，现在铁路硬件是上来了，在软服务这块，还要

有很长的路要走。改变官僚作风，提高铁路服务，接受群众的监督和批评，重新树立铁路

形象，增加职工收入，这是铁路目前急需解决的事情。吸引年轻人才，培养且能留住年轻

的后备人才，尤其是技术、经营方面的人才，是铁路长远大发展的基础。

中国高速铁路，应该在稳扎稳打的基础上逐步推进，安全是第一要务，服务和经营是

第二要务，中国高铁实现了欧洲多年没能实现的梦想，高铁正改变着人们的生活，高铁对

于我国在政治、军事、经济方面的意义，是其他交通方式无法替代的，我们不能因噎废食。

国内、国外媒体的报道，这是对我们的警告，我们不能成为一个没有责任心的民族，我们

应该有我们两弹一星的精神，树立类似长征火箭这样在国际上让人折服的硬品牌。

另外，我们应该要加强国民教育，提高国民的优惠意识，而不能在关键时刻体现出事

不关己的态度。总之，在教育和发展的路上，我们还有很长的路要走。