2024年2月8日发(作者：查序列号入口)

・３７６・文章编号：１６７１—２８９７（２０１０）０９—３７６一０３・讲座・颅内血肿体积评估方法的影像和临床进展赵开军沈建康＋（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科，上海２０００２５）中风文献标识码Ｃ关键词脑出血；血肿扩大；中国图书资料分类号Ｒ７４３．３４；Ｒ８１４．４２颅内血肿的体积是评估患者预后和死亡率的重要指标之一。因此，对于颅内血肿的体积进行正确而严谨的评估具有重要意义。首先，虚假的过大或者过低的血肿体积评估都会影响医师的初始决定和患者的转归；其次，血肿体积的准确评估也是临床和动物试验入选指标的一个结点。不断研究探索适合血肿体积的影像和数学计算方法具有重要意义。一、误差原因血肿体积的准确性除了与选择适当的计算方法有关之外，血肿形状的多样性是体积评估方法产生误差的主要原因之一。在与口服抗凝治疗（ｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ旋计算机体层摄影（ｍｕｌｔｉｓｌｉｃｅＭＤＣＴ）和ＭＲＩ扫描，然后使用２…４ｓｐｉｒａｌｃｏｍｐｕｔｅｒｉｚｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，６８ｍｌ／ｌ的层厚对ＣＴ图像和ＭＲＩ图像进行重建并进行相应的时间记录，基于２ｎｌｍ层厚的总肝脏的体积为标准参照，结果发现对于ＭＤＣＴ６ｍｍ层厚较为合适，８ｍｉｌｌ的层厚对于ＭＲＩ图像而言也较为合适。这种扫描也适合颅内血肿的扫描。描边耗时：可以通过以下３种方法识别每一个ＣＴ图像上出血的面积：描出被血液充满的封闭轨迹是最准确的方法，但是耗时最多（大约需要２０一３０ｒａｉｎ）；用许多椭圆形或者方形充满颅内出血；自动描绘。第三种方法最快，但是最不准确。由于该法繁琐，因此不适用于临床，主要用于带有资助性的实验室研究。密度影响：ＣＳＤＨ影像学上呈等密度或稍低密度，结果导致描边困难，必要时应该使用ＭＲＩ的Ｔ：加权像。２．多田公式法：１９８１年由日本的多田提出。作者建议测量以下３个线距：最大的长径、十字形交叉的短径以及含有血肿层面的厚度，从而计算血肿的体积，在国内使用较为广泛。其简化形式就是ＡＢＣ／２或ＸＹＺ／２。３．ＡＢＣ／２或ＸＹＺ／２法：目前，该法因简单方便在临床使用最广泛，但受血肿形状多样性的影响较大。ＡＢＣ／２首先由Ｋｗａｋ等报道，接着Ｂｒｏｄｅｒｉｃｋ也进行了报道，后来Ｋｏｔｈａｒｉ等证实了ＡＢＣ／２的有效性，在１９９８年Ｇｅｂｅｌ初步证实ＡＢＣ／２也适合计算硬膜下血肿的体积。计算平面的选择：临床使用ＸＹＺ／２时，Ｋｏｔｈａｒｉ建议使用最大血肿长径的层面进行数据测量；在计算脑内和硬膜下血肿体积时Ｇｅｂｅｌ则建议使用中央层面测定血肿的长度和宽度；由于使用Ｇｅｂｅｌ计算的ＣＳＤＨ的体积偏低，后来Ｓｕｃｕ等建议：ＣＳＤＨ不对称的形状使得最大的长径不一定在这些ＣＳＤＨ中央，无论血肿的最大长径和宽径是否位于相同的层面，在计算ＣＳＤＨ的体积时都应该使用最大长径和宽径，而不能局限于中央层面上的长径和宽径。Ｇｅｂｅｌ法：在使用ＡＢＣ／２时，对于脑实质内的血肿，在血肿的中央选择一个代表性的层面，最大的线性长度Ａ（ｃｍ）顺次与最大的宽径Ｂ（ｃｍ）和最大的深度Ｃ（ｃｍ）相乘。然后除以２，获得血肿的体积（ｃｌｎ３）。此血肿的线径Ａ和Ｂ也是垂直的；ｔｈｅｒａｐｙ，ＯＡＴ）相关的出血形状中，超过５０％的出血形状不规则，其中圆形到椭圆状（４４％）、不规则状（３１％）和分离的多结节状（２５％）；在与华法令相关的脑内出血中，血肿的边缘经常呈不规则状和斑驳状，经常出现复合性血肿（硬膜下、蛛网膜下和脑室内）。血肿形状多样性的原因主要有以下几种：慢性硬膜下血肿（ｃｈｒｏｎｉｃｓｕｂｄｕｒａｌｈｅｍａｔｏｍａ，ＣＳＤＨ）不均匀的形状（诸如月牙形、弧形、梨形、或者凹透镜形）多与其慢性特点和不断发展的膜的牵引有关；自发性脑内出血血肿形状的多样性与血肿的继发性体积扩张有关；与口服抗凝剂治疗相关的脑出血（ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＩＣＨ）的独立病理生理机制被认为导致了血肿形状的多样性。二、评估方法目前，测定颅内血肿体积的方法主要有计算机辅助的体积分析法（ｃｏｍｐｕｔｅｒ－ａｓｓｉｓｔｅｄｖｏｌｕｍｅｔｒｉｃａｎａｌｙｓｉｓ，ＣＡＶＡ）、多田公式法、１／２ＡＢＣ及其校正法等。１．ＣＡＶＡ法：在文献报道中被默认为金标准。操作方法：应用计算机图像工作站，在血肿的边缘每一个轴状层面上进行手动描边，面积和相应层面的厚度就是那个特定层面的体积（ｃｍ３），每一个可视层面的血肿体积进行叠加就是血肿的总体积。层厚影响：越是薄层扫描，结果越准确，耗费时问也越长。如何在最短的时间内获得准确的体积测量呢？最近，一项测量肝脏体积的研究发现，分别在术前对２０个肝脏进行多排螺作者简介：赵开军．博士研究生。电话：（０２１）６４１８９９１４．Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｋｊｗｄｚｗｈ＠１６３．ｏⅫ’通讯作者：沈建康，教授、主任医师，电话：（０２１）６４３７００４５，Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｈｅｎｊｋ＠１２６．ｃｏｒｎ对于硬膜下血肿，在血肿的中央选择一个代表层面，新月形硬膜下血肿的每一个拐角处之间的距离是Ａ，宽度Ｂ是垂直于Ａ的最大厚度，深度ｃ是层面数乘以层距，体积是ＡＢＣ／２。ＡＢＣ／２的误差：ＡＢＣ／２由椭圆体体积的计算公式衍变而万方数据

生堡控经筮叠瘥痘硒塞盘查（￡塾堕』塑！坠塑丛垡望ｉ！坠１２垫！Ｑ；２（垒２来，它最适合计算圆形到椭圆形血肿的体积，血肿形状的多样性使ＡＢＣ／２的误差存在具有合理性。研究发现，即使对于规则形状的原发性脑出血，ＡＢＣ／２也会有５％一１０％的过高估计。最近一个与ＯＡＴ相关的脑出血研究显示，ＡＢＣ／２过高估计圆形、不规则状和分离状血肿的体积分别是６．７％、１４．９％和３２．１１％。而使用ＡＢＣ／３校正法后，不规则状血肿低估了・３７７・要进行几次独立的硬膜下血肿体积的计算。因此，研究更快的计算机程序或者更简单的数学方法来评估颅内血肿的体积是必要的。差异的评价指标：临床上为了方便比较，经常使用下列参数：两个方法的绝对差异（ＡＢＣ／２一Ａｎａｌｙｚｅ）、体积百分比偏差（［ＡＢＣ／２一Ａｎａｌｙｚｅ］／Ａｎａｌｙｚｅ）Ｘ１００、血肿的大小、绝对脑水肿１０．３％，分离状血肿高估了５．６％，对二者有较准确的估计，但、的体积和相对脑水肿的体积。相对脑水肿的体积＝绝对脑水是ＡＢＣ／３对圆形到椭圆形血肿的体积低估了近２０．２６％。此外，对于脑叶、小脑和脑干的出血，ＡＢＣ／２的误差也会逐步增加，这或许与血肿体积的大小逐步减少相关，因为对更小的血肿而言，一个小的体积误差就会有更高的相对误差率。可见ＡＢＣ／２对血肿体积的过高估计和血肿的位置也存在相关性。最近发现ＡＢＣ／２对于脑出血误差如下：当血肿体积少于２０ｌｌｌｌ时误差是１．３ｍｌ（９．９％）；体积介于２０一４０ｒｎｌ时，误差是４．４ｍｌ（１６．７％）；体积超过４０ＩＩｌｌ时，误差是３１．４ｍｌ（３７．１％）。可见，与ＣＡＶＡ法相比，ＡＢＣ／２倾向于过高估计ＩＣＨ的体积，并且与血肿的体积有关。与此相反，ＡＢＣ／２倾向于低估硬膜下血肿的体积。最近，Ｆｒｅｅｍａｎ等使用Ｇｅｂｅｌ的校正公式计算一例复合的（３个）与口服华法令相关的分离状脑实质内的硬膜下血肿体积，尽管使用了最大长径和最大宽径，相对于金标准（１８８ｍ１）而言，ＡＢＣ／２仍然低估血肿的体积近２４％。一项研究显示ＡＢＣ／２低估了６／８个患者的颅内出血体积，平均误差为２６％（波动于１３％一３９％）。Ｆｒｅｅｍａｎ对与口服华法令相关的８例脑出血病例进行研究，其中５例脑实质内出血，２例原发性脑室内出血，１例硬膜下出血。发现对椭圆体（３／８）而言，ＡＢＣ／２总是低估血肿的体积，误差波动于一１３％～－２３％之间。而对于非椭圆体而言，ＡＢＣ／２低估和高估都存在。两个方法之间的平均百分比偏差椭圆体为２４％，非椭圆体（５／８）为２８％。ＡＢＣ／２的校正：Ｋａｓｎｅｒ采用数学方法证实ＡＢＣ／２经过校正，适合脑内血肿以及硬膜下血肿体积的计算。但Ｇｅｂｅｌ研究的对象是急性硬膜下血肿，ＣＳＤＨ在形状和扩展方面不同于急性硬膜下血肿，它通常扩展到颅骨的穹窿部，在上颞线的上部轴状ＣＴ层面不再垂直于颅骨或血肿，由于颅骨的曲率。它们的走行相当倾斜，这就使得ＡＢＣ／２在估测ＣＳＤＨ时可能不准确。因此，Ｓｕｅｕ等提出５个不同的ＡＢＣ／２校正公式来计算ＣＳＤＨ的体积：①ＸＹｌＺｌ／２；②ＸＹ２２２／２；③ＸＹ２２３／２；④ＸＹ３２４；⑤ｘＹ。ｚ４／２。Ｘ：代表血肿的深度；Ｙ。：任何层面上最大血肿的长度；Ｙ：：中央层面上血肿的长径；Ｙ３：最大校正宽径的层面上血肿的长度；ｚ。：任何层面上最大的宽径；Ｚ：：中心层面上血肿的宽径；ｚ，：中心层面上血肿的校正宽径；Ｚ４：最大校正宽径层面上血肿的校正宽径。结果证实最好的相关公式是ＸＹ。ｚ。／２，提示血肿的深度×任何层面上最大的长径×任何层面上最大的宽径最适合评估ＣＳＤＨ的体积。此外，由于ＡＢＣ／２过高估计分离状血肿的体积，Ｈｕｔｔｎｅｒ建议使用ＡＢＣ／３法估算分离状血肿的体积，但这并不是基于数学公式的推导。ＡＢＣ／２计算时间：ＡＢＣ／２花费的时间平均不到１ｒａｉｎ，ＣＡＶＡ法则需要２０一３０ｒａｉｎ。对于合并硬膜下血肿的复合性血肿，ＡＢＣ／２的耗时时间会更长，不仅需要几次Ｇｅｂｅｌ校正，还万方数据肿的体积／血肿的大小。最近的资料表明，对于小于２０Ｉｌｌｌ的血肿组，１．３ｍｌ的过高估计相当于９．９％的估测误差；对于大于４０ｍｌ的血肿组，３１．４ｍｌ的过高估计相当于３７．１％的误差。从体积的绝对误差和体积误差的百分比之间的关系来看，我们可以发现以下趋势：对于小的血肿，体积值的轻微变化会有更大的误差率；对于大的血肿，体积值的轻微变化不会引起误差值的大范围波动，但血肿的绝对体积误差很大。因此对于ＩＣＨ而言，ＡＢＣ／２除了有体积依赖性的误差增加之外，也意味着ＡＢＣ／２不适合计算过小的血肿体积，因为小的血肿在实际应用中易出现体积绝对值的波动，继之而来的是误差率的大幅上升；另外，由于体积增大时血肿的误差率会正性增加，ＡＢＣ／２也不适合计算过大的血肿体积。４．最新进展：主要包括血肿的三维重建、二步分割法、２／３Ｓｈ法。血肿的三维重建：当血肿的边缘模糊不清和同时检测其周围水肿的体积时，首选ＭＲＩ图像分析法。采用软件按照在Ｔ２加权ＭＲＩ图像七的外观计算血肿和水肿的体积。方法：首先设置上面和下面的像素强度阈值，血肿包括在定义的区域内，计算机程序会按照设定的阈值进行逐层搜索和计算。然后通过三维重建定义血肿的形状。另外，也可以通过多层螺旋ＣＴ进行三维重建。这种基于容积扫描及后期处理技术计算血肿体积的方法准确且不受几何形态的影响，并可多方位观察血肿的形态和大小。三维重建检测血肿体积值的差别：在试验研究中ＣＴ一直被用来估测ＩＣＨ的体积，ＭＲＩ也日益受到重视。梯度回波（ｇｒａｄｉｅｎｔｒｅｃａｌｌｅｄｅｃｈｏ，ＧＲＥ）ＭＲ｜和ＣＴ检测ＩＣＨ同样准确。但是由于检测信号参数的差别，表观出血的大小由于敏感性的影响会出现图像形态的改变，ＧＲＥ会给出一个更大的体积，两者之间的关系为：ＣＴ体积＝０．８×ＧＲＥ体积。二步分割法：目前颅内血肿体积的测量多采用人工分割和计算，不仅耗时，而且准确性和重复性差。最近，山东大学提出使用两步自动分割法孤立血肿来测定血肿的体积，然后对分割后的血肿区域的体积进行计算。自动分割克服了准确性低和重复性差的缺点，误差变的更小。在ＣＴ图像上进行两步分割法的步骤如下：首先，从带有脑血肿的ＣＴ图像上移除脑外的组织，诸如头皮下血肿、肌肉、头皮，得到带有剩余脑组织和血肿的图像。其次，在只有脑组织和血肿的图像上进行第二步分割得到只有血肿的Ｃ，Ｉ’图像，然后对血肿进行体积测量。２／３ＳＨ法：此法由笔者提出，ｓ代表在中央层面上最大截面的面积，Ｈ代表血肿的高度。它也是由椭圆体的体积公式衍变而来，其最大优点是在反应血肿中央截面的形状时，使用

・３７８・面积优于使用两个线径，因为血肿的形态发生变化时，两个线径未必改变，而面积则会发生相应的变化。三、各个方法的原理和内在联系ＣＡＶＡ法使用的是计算机的容量分析法，模型化技术由Ｈｉｅｒ等报道，适用于各种形状血肿的体积计算。多田公式和Ｉ／２ＡＢＣ都是由椭圆体的体积公式衍变而来，后者是前者的简化形式。ＡＢＣ／２主要适用于圆形到椭圆状血肿的体积计算，也适合计算硬膜下血肿（新月状）的体积，因为一个大的外部椭圆体和一个小的内部椭圆体体积差额的１／２就是新月状硬膜下血肿的体积，符合数学推导。另外，ＡＢＣ／３适用于不规则分离状血肿的体积计算，但它不是基于数学公式的推导。多田公式、ＡＢＣ／２和２／３Ｓｈ法在原理上是一脉相承的，但２／３Ｓｈ受血肿形态多样性的影响最小。四、展望血肿的体积是影响患者死亡率和预后的重要独立预示因子，血肿早期的体积扩张是导致血肿形状多样性的主要原因之一。临床上除了选择和发现合适快捷的方法准确评估血肿的体积外，还要积极探讨与临床和影像相关的血肿早期体积扩张的预示因子，这对于规范脑出血的早期治疗、降低致残率和死亡率具有重要的临床意义。研究更为快捷准确的图像分析法和实用的数学计算法仍是今后血肿体积研究的两大方向。（收稿日期：２００９—１２—１７；修回日期：２０１０一０４—３０）ＨｕｍａｎＳｔｅｍ／ＰｒｏｇｅｎｉｔｏｒＣｅｌｌｓｆｒｏｍＢｏｎｅＭａｒｒｏｗＥｎｈａｎｃｅＧｌｉａｌＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｏｆＲａｔＮｅｕｒａｌＳｔｅｍＣｅｌｌｓ：ａＲｏｌｅｆｏｒＴＧＦｂｅｔａａｎｄＮｏｔｃｈＳｉｇｎａｌｉｎｇＲｏｂｉｎｓｏｎＡＰ，ＦｏｒａｋｅｒＪ，ＹｌｏｓｔａｌｏＪ，ＰｒｏｅｋｏｐＤ．Ａｂｓｔ瞪ｃｔＭｕｈｉｐｏｔｅｎｔｓｔｅｍ／ｐｒｏｇｅｎｉｔｏｒｃｅｌｌｓｆｒｏｍｂｏｎｅｍａｒｒｏｗｓｔｒｏｍａ（ＭＳＣｓ）ｗｅＦｅｅｆｆｅｃｔＷａＳｐｒｅｖｉｏｕｓｌｙｓｈｏｗｎｎｏｔｔｏｅｎｈａｎｃｅｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎａｎｄｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｏｆｎｅｕｒａｌｓｔｅｍｓ（ＮＳＣｓ）ｉｎｖｉｖｏｂｕｔｔｈｅｍｏｌｅｃｕｌａｒｂａｓｉｓｏｆｔｈｅｔｏｄｅｆｉｎｅｄ．ＨｅｒｅｃｅｃｕｌｔｕｒｉｎｇｈｕｍａｎＭＳＣｓ（ｈＭＳＣｓ）ｗｉｔｈｒａｔＮＳＣｓ（ｒＮＳＣｓ）ＷａｓｆｏｕｎｄｓｔｉｍｕｌａｔｅａｓｔｒｅｅｙｔｅａｎｄｏｌｉｇｏｄｅｎｄｒｏｃｙｔｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｒＮＳＣｓ．Ｔｏｓｕｒｖｅｙｔｈｅｗａｓｓｉｇｎａｌｉｎｇｐａｔｈｗａｙｓｉｎｖｏｌｖｅｄ，ＢＮＡｆｒｏｍｔｈｅｃｏｃｕｌｔｕｒｅｓＷａｓａｎａｌｙｚｅｄｂｙｓｐｅｃｉｅｓ—ｓｐｅｃｉｆｉｃｍｉｃｒｏａｒｒａｙｓ．ＩｎｔｈｅｈＭＳＣｓ，ｔｈｅｒｅｓｅｃｒｅｔｅｄｆａｃｔｏｒｓｌｉｎｋｅｄｔｏａｎｕｐｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｓｆｏｒｓｅｖｅｒａｌｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ：ｂｏｎｅｍｏｒｐｈｏｇｅｎｅｔｉｃｐｒｏｔｅｉｎ１（ＢＭＰｌ），ｈｅｐａｔｏｃｙｔｅｇｒｏｗｔｈｔｈｅｈＭＳＣｓａｎｄｔｈｅｒＮＳＣｓ，ｔｈｅｒｅｆａｃｔｏｒ（ＨＧＦ），ａｎｄｔｒａｎｓｆｏｒｍｉｎｇｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｉｓｏｆｏｒｍｓ（ＴＧＦｂｅｔａｌａｎｄＴＧＦｂｅｔａ３）．ＩｎｂｏｔｈＷａｓａｎｕｐｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｓｆｏｒＮｏｔｃｈｓｉｇｎａｌｉｎｇ．ＴｈｅｒｏｌｅｏｆＴＧＦｂｅｔａｌｓｅｃｒｅｔｉｏｎｏｆＷａｓｖｅｒｉｆｉｅｄｂｙｔｈｅｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｉｏｎｔｈａｔｈＭＳＣｓｉｎｃｏｃｕｌｔｕｒｅｉｎｃｒｅａｓｅｄＴＧＦｂｏｔａｌ，ｔｈｅｒＮＳＣｓｅｘｐｒｅｓｓｅｄｔｈｅｒｅｃｅｐｔｏｒ，ａｎｄａｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒｏｆＴＧＦｂｅｔａｓｉｇｎａｌｉｎｇａｂｌｏｃｋｅｄｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ．ＴｈｅｒｏｌｅａｔｏｆＮｏｔｃｈｓｉｇｎａｌｉｎｇＷａＳｖｅｒｉｆｉｅｄｂｙｔｈｅｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｉｏｎｔｈａｔｉｎｔｈｅｃｏｃｕｌｔｕｒｅｓｈＭＳＣｓｅｘｐｒｅｓｓｅｄＮｏｔｃｈｌｉｇａｎｄｗａｓｓｉｔｅｓｏｆｃｅｌｌｃｏｎｔａｃｔｗｉｔｈｒＮＳＣｓ，ａｎｄｔｈｅｒＮＳＣｓｅｘｐｒｅｓｓｅｄｔｈｅｒｅｃｅｐｔｏｒ，Ｎｏｔｃｈｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎａｎｄｂｙａ１．ｈｃｒｅａＳｅｄＮｏｔｃｈｓｉｇｎａｌｉｎｇｉｎｂｏｔｈｃｅｌｌｔｙｐｅｓｔｈｅｎｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｂｙａｓｓａｙｓｏｆｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｒｅｐｏｒｔｅｒｃｏｎｓｔｒｕｃｔｆｏｒｄｏｗｎｓｔｒｅａｍｔａｒｇｅｔｓｏｆＮｏｔｃｈｓｉｇｎａｌｉｎｇ．ＴｈｅｒｅｓｕｌｔｓｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｔｈａｔｇｌｉａｌｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｒＮＳＣｓｉｎｔｈｅｃｏｃｕｌｔｕｒｅｓｉｎｃｒｅａｓｅｄｃｅｌｌｃｏｎｔａｃｔＷａｓｄｒｉｖｅｎｂｙｉｎｃｒｅａｓｅｄｓｅｃｒｅｔｉｏｎｏｆｓｏｌｕｂｌｅｆａｃｔｏｒｓｓｕｃｈａｓＴＧＦｂｅｔａｌｂｙｔｈｅｈＭＳＣｓａｎｄｐｗｂａｂｌｙｔｈｒｏｕｇｈｓｉｇｎａｌｉｎｇｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｈＭＳＣｓａｎｄｒＮＳＣｓｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅＮｏｔｃｈｐａｔｈｗａｙ．ＳｔｅｍＣｅｌｌｓＤｅｖ．（２４Ｊａｎ２０１０）．［Ｅｐｕｂａｈｅａｄｏｆｐｒｉｎｔ］万方数据