2024年4月27日发(作者：)

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中国临床神经外科杂志2021年5月第26卷第5期ChinJClinNeurosurg,May2021,Vol.26,No.5

●

论著

●

血管内介入治疗椎动脉颅内段夹层动脉瘤

田伟伟朱辰路孙阳阳黄德俊李宗正

【摘要】目的

探讨血管内介入治疗椎动脉颅内段夹层动脉瘤（IVADA）的疗效。方法回顾性分析2015年1月至2018年12

月采用血管内介入技术治疗的24例IVADA的临床资料。结果23例为单侧椎动脉夹层动脉瘤，1例为双侧椎动脉夹层动脉瘤。

25枚夹层动脉瘤中，支架辅助弹簧圈栓塞18枚，单纯双支架治疗2枚，闭塞夹层动脉瘤及载瘤动脉治疗5枚；术后即刻造影显示

例复发，考虑相对稳定，继续随访观察。结论血管内介入治疗IVADA疗效显著，但具体栓塞方法应进行个体化选择。

【关键词】椎动脉颅内段夹层动脉瘤；血管内介入治疗；支架；疗效

【文章编号】1009-153X（2021）05-0324-03【文献标志码】A【中国图书资料分类号】R743.9;R815.2

Endovascularinterventionaltherapyforpatientswithintracranialvertebralarterydissectinganeurysm(reportof24cases)

TIANWei-wei

1

,ZHUChen-lu

2

,SUNYang-yang

1

,HUANGDe-jun

3

,LIZong-zheng

3

.alMedicalCollege,NingxiaMedical

University,Yinchuan750000,China;ClinicalCollege,LanzhouUniversity,Lanzhou730000,China;mentof

Neurosurgery,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750000,China

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyofendovasculartreatmentforthepatientswithintracranialvertebral

arterydissectinganeurysm(IVADA).MethodsTheclinicaldataof24patientswithIVADAwhoreceivedendovasculartreatmentfron

sOf24patients,1patientsufferedfrombilateraldissecting

25dissectinganeurysms,18dissectinganeurysmsweretreatedwithstent-assisted

coiling,2withsimplestenting,atepostoperative

Raymond分级Ⅰ级16枚，Ⅱ级8枚，Ⅲ级1枚。术后随访6~18个月，改良Rankin量表评分0~2分23例，3分1例；DSA复查显示2

radiographyshowedRaymondgradeⅠin16aneurysms,gradeⅡin8andgradeⅢlow-up(6~18months)outcomes

ConclusionEndovasculartreatmenthassignificantcurativeeffectsonthepatientswithIVADA,butthespecificembolizationmethod

shouldbeindividualized.

【Keywords】Intracranialvertebralarterydissectinganeurysm;Endovasculartreatment;Stent;Curativeeffect

showedmodifiedRankinscalescoreof0~-examinationshowedrecurrenceofaneusysmin2patients.

椎动脉颅内段夹层动脉瘤（intracranialvertebral

arterydissectinganeurysm，IVADA）好发于青中年，男

性多于女性，是导致青中年后循环缺血和蛛网膜下

腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）的主要原因

之一

[1]

。开颅手术治疗具有创伤大、预后差、神经功

能障碍发生率高等缺点，而血管内介入治疗具有创

伤小、恢复快、并发症少等优点。

2015年1月至2018

年12月介入治疗IVADA共24例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般情况24例中，男16例，女8例；年龄28~74

doi:10.13798/.1009-153X.2021.05.002

作者单位：750000银川，宁夏医科大学临床医学院（田伟伟、孙阳

阳）；730000兰州，兰州大学第二临床医学院（朱辰路）；750000银川，

宁夏医科大学总医院神经外科（黄德俊、李宗正）

通讯作者：李宗正，E-mail：*******************

岁，平均51岁。13例合并高血压病。术前Hunt-

1例。

Hess分级0级12例，1级2例，2级4例，3级5例，4级

1.2影像学检查入院均行颅脑CT或CTA检查，12

例发现SAH。栓塞前DSA示病变管腔呈节段性狭窄

或串珠样等表现。23例单发动脉瘤中，12例位于优

势侧椎动脉，7例位于非优势侧椎动脉，4例两侧椎

动脉均衡。1例为双侧椎动脉夹层动脉瘤。6枚夹

层动脉瘤累及小脑后下动脉（posteriorinferiorcere⁃

PICA近端。

bellarartery，PICA），12枚位于PICA远端，7枚位于

1.3治疗方法常规Seldinger法穿刺股动脉并置入

6F动脉鞘，用5F单弯造影管依次行双侧椎动脉造

影，定位夹层动脉瘤的具体位置，根据与PICA位置

关系、是否位于优势侧椎动脉、夹层动脉瘤形态、载

瘤动脉狭窄程度选择合适栓塞方案。术中3例出现

脑血管痉挛，回撤导引导管至收缩血管的近端，再经

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微导管内缓慢微量注入尼莫地平2mg，10min后造

影显示各动脉显影良好，血管痉挛明显改善后再继

续操作。术中未见动脉瘤再破裂。

1.4评估标准①采用Raymond分级评估栓塞程

mRS）评分评估预后。

2结果

2.1栓塞结果1例双侧夹层动脉瘤均栓塞处理。位

于PICA远端12枚中，5枚位于非优势侧椎动脉，闭

塞夹层动脉瘤及载瘤动脉治疗，另外7枚行支架辅

助弹簧圈栓塞。位于PICA近端7枚夹层动脉瘤均

行支架辅助弹簧圈栓塞。累及PICA的6枚夹层动

脉瘤中，4枚行支架辅助弹簧圈栓塞，2枚行双支架

植入。术后即刻造影显示Raymond分级Ⅰ级16枚

（图1），Ⅱ级8枚，Ⅲ级1枚。

2.2随访结果术后随访6~18个月，mRS评分0~2分

23例，3分1例；DSA复查显示2例复发，考虑相对稳

室-腹腔分流术。

3讨论

3.1血管内介入治疗方法包括重建术和闭塞术，前

者包括支架辅助弹簧圈栓塞和单纯支架置入，后者

定，继续随访观察。2例术后出现脑积水，均行脑

主要为夹层动脉瘤并载瘤动脉闭塞术。单纯支架置

入是通过置入支架重建载瘤动脉，改变瘤腔内血流

动力学促进血栓形成，修复血管壁

[2]

。但支架置入术

后抗凝治疗会增加夹层动脉瘤再次破裂的风险，多

用于未破裂且累及PICA的IVADA。本文单纯双支

架置入治疗2例累及PICA的IVADA，均为近全栓塞

（Raymond分级Ⅱ级），术后随访动脉瘤无复发，临床

症状改善。李宝民等

[3]

报道多个支架置入能更好地

实现动脉瘤闭塞。支架辅助弹簧圈栓塞既保证载瘤

动脉及重要分支通畅又能栓塞瘤腔，是重建术中最

常用的方法。本文采用支架辅助弹簧圈栓塞夹层动

脉瘤18枚，均致密栓塞，术后大多预后良好，临床症

状改善。闭塞术后不需要抗凝，仅限于非优势侧椎

动脉且不累及重要分支（尤其PICA）的夹层动脉瘤，

否则会出现缺血症状，甚至导致脑组织梗死。

度。②采用改良Rankin量表（modifiedRankinscale，

结合文献及我们的经验，重建术操作要点：①根

据夹层动脉瘤最长径选择合适支架，确保支架超出

病变血管远近端各5mm，降低复发风险；②若夹层

动脉瘤呈梭形扩张，先于瘤腔内填塞弹簧圈，再通过

支架后释放技术压缩弹簧圈达到致密栓塞的目的；

③若夹层动脉瘤向一侧突出，于病变血管处先释放

支架，再通过mesh技术行瘤腔栓塞，从瘤顶处开始

填塞弹簧圈

[2]

；④若夹层动脉瘤远近两侧血管狭窄，

先用球囊扩张再置入支架

[3]

，本文采用夹层动脉瘤及

图1双侧椎动脉夹层动脉瘤血管内介入治疗前后影像学表现

a、b.术前CTA（a）和DSA（b）可见双侧椎动脉夹层动脉瘤，左侧为责任动脉瘤，动脉瘤形态不规则，且瘤颈宽；c、d.术中

DSA，优先处理责任动脉瘤，弹簧圈栓塞动脉瘤及闭塞载瘤动脉；e.术后造影示左侧夹层动脉瘤远端微量显影，无重要侧支

闭塞；f.术后3个月复查未见复发；g.术后3个月再次栓塞右侧椎动脉夹层动脉瘤；h.第二次术后6个月复查DSA未见复发

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中国临床神经外科杂志2021年5月第26卷第5期ChinJClinNeurosurg,May2021,Vol.26,No.5

载瘤动脉远近端闭塞术，此术式理论上可阻断血液

流入瘤腔达到根治的目的，栓塞时要注意从载瘤动

脉远端向近端填塞弹簧圈，

mm，避免栓塞重要分支。

尽量超过近心端至少2

术前准确评估优势侧椎动脉非常重要。非优势

侧且PICA远端破裂椎动脉夹层动脉瘤建议首选闭

塞术；若动脉瘤位于优势侧椎动脉或非优势侧椎动

脉累及到重要分支时，建议首选重建术；累及PICA

的未破裂椎动脉夹层动脉瘤，为保护PICA，建议首

选重建术。解锋等

[4]

报道双支架置入PICA-椎动脉

技术，既保护PICA又致密栓塞动脉瘤，具有良好疗

效。我们也认为支架辅助弹簧圈疏松栓塞PICA-椎

动脉夹层动脉瘤，能更好纠正瘤颈处血流动力学，促

使瘤腔内血栓形成，也是保护PICA的一种方案。累

及PICA的急性破裂IVADA，应尽量避免PICA闭塞，

若考虑到破裂后极大风险，即使闭塞PICA近端也有

必要。Trivelato等

[5]

报道支架辅助弹簧圈栓塞夹层

动脉瘤及载瘤动脉闭塞均为有效治疗方法。

3.2

现脑积水，

术后并发症、

考虑原因主要是动脉瘤破裂引起

复发及预后分析本文2例术后出

SAH，血

凝块阻塞脑脊液循环通路，导致脑积水

[6]

，脑室-腹腔

分流后症状改善。重建术后复发率比闭塞术后更

高，高达26%

[7]

。本文术后2例复发均为重建术治

疗，复发率为10.5%（2/19）。结合文献及我院的经

验，考虑重建术后复发与以下因素有关：①病变区支

架金属覆盖率较小，

②大于10mm的动脉瘤具有最高的复发率

无法保障瘤腔内血栓充分形成；

[8]

；③破裂

动脉瘤未致密栓塞，夹层动脉瘤累及PICA以及支架

的数量也与重建术后复发有关

[7，8]

。针对宽颈、最长

径>10mm的夹层动脉瘤，尽量做到完全栓塞，闭塞

时要在不影响分支前提下栓塞到近心端至少2mm

的正常动脉，重建时可采用多重支架置入或选择孔

隙率更低的血流导向装置。有文献报道1例夹层动

脉瘤及载瘤动脉闭塞治疗后3年复发，考虑可能与

血栓形成过程中出现的血管活性物质相关

[9]

，提示术

后长期随访的必要性。本文24例随访mRS评分0~2

分

Hess

23例，3分1例

助弹簧圈栓塞治疗，

分级3级、Fisher

（老年人，

术后

分级

1

Ⅳ

合并高血压，

个月因脑积水行侧脑室

级，发病后4

术前

d行支架辅

Hunt-

-

腹腔分流术）。文献报道术前Hunt-Hess及Fisher分

级越高级，预后越差

[10]

。杨金亮等

[11]

发现动脉瘤破裂

出血手术时机超过72h预后较差。我们认为预后不

良可能与高龄（>65岁）、合并基础疾病、动脉瘤破

裂、入院Hunt-Hess及Fisher分级较高级、手术时机

延迟（>72h）、术后并发症有关。

总之，血管内介入治疗IVADA疗效显著，总体

预后良好，但具体栓塞方法应进行个体化选择。

【参考文献】

[1]李修珍，

瘤的发

纪文军，

病机制

康慧斌，

研究进展

等.

[J].

颅内外动脉夹层及夹层动脉

中国卒中杂志，2015，10

（11）：958-961.

[2]杨新健，

中国专家共识

刘建民，

[J].

张义森

中华神经外科杂志，

.颅内夹层动脉瘤的血管内治疗

2018，34（8）：757-

[3]李宝民，

763.

治疗巨大椎

梁永平，

-基底动脉夹层动脉瘤

刘新峰，等.多支架并行置放和重塑形

[J].中华医学信息导

报，2015，53（8）：603-607.

[4]解

动脉夹层动脉瘤的血管内治疗

锋，张鸿祺，张鹏，等.累及小脑下后动脉起始部椎

[J].中国脑血管病杂志，

[5]

2013

Trivelato

，10（3

treatment

FP,

）：143-145.

SallesMT,Castro

dissecting

of

aneurysms:

isolated

parent

posterior

artery

inferior

GD,etal

occlusion

cerebellar

.Endovascular

orselective

artery

[6]袁

coiling[J].ClinNeuroradiol,2014,24:255-261.

脑积水的防治研究

强，步星耀，孙彦熙，

[J].

等

中华神经外科疾病研究杂志，

.动脉瘤性蛛网膜下腔出血并

[7]Zhang

2015，14

follow-up

Y,

（

Wang

1）：28-32.

Y,SuiB,icresonanceimaging

rysmsafter

oflargeorgiantvertebrobasilardissectinganeu-

Neurosurg,2016,

total

91:

embolization

218-227.

onangiography[J].World

[8]Kim

recurrence

B,Shin

vertebrobasilar

after

Y,Kim

dissecting

endovascular

S,nceandriskfactorsof

aneurysms

treatment

[J].Stroke,

ofintracranial

(9):2425.

2011,42

[9]Kalani

reduction

M,

for

Yashar

complex

S,Zabramski

basilar

M,andflow

[10]Trivelato

aneurysms[J].Neurosurgery,2013,

and

72:

vertebrobasilar

763-776.

junction

zation

aneurysm

device

F,Rezende

ina

for

child

the

M,

[J].

treatment

Fonseca

Childs

of

L,

Nerv

a

et

traumatic

neemboli-

Syst,2017,

intracranial

872.

33:869-

[11]杨金亮，

术时机探讨及其预后的影响因素分析

罗靖，张永亮，等.颅内动脉瘤患者介入栓塞手

[J].现代生物医学

进展，2020，20（18）：3510-3514.

（2020-10-04收稿，2021-03-11修回）