2024年4月12日发(作者：)

2021301

·临床报道·

CAD/CAM全程手术导板结合改良根盾技术在前牙区

即刻种植中的应用

史俊宇 赖漪娆 王 蓓

（上海交通大学医学院附属第九人民医院.口腔医学院口腔种植科；国家口腔疾病临床研究中心；

上海市口腔医学重点实验室/上海口腔医学研究所，上海 200011）

【摘要】

目的

探讨CAD/CAM全程手术导板结合改良根盾技术在美学区即刻种植的临床效果，以

期为CAD/CAM全程手术导板和改良根盾技术在临床应用提供借鉴。

方法

对1例左侧上前牙外伤的病例

进行即刻种植，应用改良根盾技术保存唇侧牙片，CAD/CAM全程手术导板引导种植体植入。

结果

通过

CAD/CAM全程手术导板引导即刻种植体植入和改良根盾技术，个性化修复，该病例在术后4个月种植体

与周围牙槽骨形成良好的骨结合，牙龈形态良好，最终修复体颜色形态自然，获得了满意的临床疗效。

结

论

CAD/CAM全程手术导板为即刻种植提供了精准、安全、高效的诊疗方案，改良根盾技术的应用扩大

传统根盾技术的适应证、减少术中引导天然牙片脱落的并发症，有助于获得更理想的美学效果，两者结合

是一种良好的治疗手段。

【关键词】

CAD/CAM全程手术导板 改良根盾术 前牙区 即刻种植

DOI：10.11752/.2021.01.00

Application of the fully-guided implant surgical template with CAD/CAM technology and

modified socket shield technique for immediate implant placement of anterior teeth

Shi Junyu Lai Yirao Wang Bei

（

Department of Oral and Maxillo-facial Implantology, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine; National Clinical

Research Center for Oral Diseases; Shanghai Key Laboratory of Stomatology & Shanghai Research Institute of Stomatology,

Shanghai 200011

）

【Abstract】

Objective

The aim of this study was to explore the clinical effect of a fully-guided implant

surgical template with CAD/CAM technology combined with the modified socket shield technique on immediate

implant placement in the aesthetic area, hoping to provide a reference for the clinical application.

Material and

Methods

This report described a case of the left upper anterior missing tooth due to traumatic injury. Immediate

implant placement was applied, and buccal lamella was preserved by the modified socket shield technique, and

the fully-guided implant surgical template with CAD/CAM technology was used to guide the implant placement.

Results

In this case, the implant showed a good osseointegration four months after the operation. Customized

restoration maintained the ridge contour, obtaining a perfect functional and esthetic result.

Conclusion

Fully-

guided implant surgical template with CAD/CAM technology provides an accurate, safe and efficient treatment

基金项目：国家自然科学基金面上项目

（

编号

：

81771116

）

通信作者：王蓓

，

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method for immediate implant placement. The application of the modified socket shield technique expands the

indications of the traditional socket shield technique, reducing the complications of detaching tooth plate during

surgery and helps to obtain an ideal aesthetic effect, and the combination of both is a promising treatment method.

【Key words】

Fully-guided implant surgical template with CAD/CAM technology

Modified socket shield

technique Anterior regions Immediate implant placement

近年来，即刻种植由于其较少的手术创伤和

较短的治疗流程受到临床医师和牙齿缺失患者的

青睐。然而，最新的专家共识指出，即刻种植后发

生唇侧牙龈退缩等美学并发症的概率显著升高

[1]

，

仅有唇侧骨板厚度>1 mm的患者才能获得较好

的美学效果。前牙即刻种植对种植体植入的三维

位置和植入轴向需求非常高，而常规种植手术这

方面主要依靠医师的个人经验，容易出现种植体

的植入位置和术前设计出现偏差的情况

[2]

。因此，

基于锥束计算机断层扫描（cone beam computed

tomography， CBCT）影像基础下，CAD/CAM全

程导板引导的即刻种植应运而生。根据手术设计，

3D打印生成的CAD/CAM全程导板对每个扩孔钻

以及种植体的植入都进行引导

，不仅能精准控制

种植体在三维方向，还能简化手术步骤、减少手

术时间，降低手术风险，在美学区具有重要意义。

通过临床学者长期的研究发现，牙槽骨中存

在的束状骨与天然牙和牙周膜是共生的关系，一

旦天然牙拔除后，束状骨占比较高的唇侧牙槽骨

会发生大面积吸收和塌陷，引发即刻种植中的一

系列美学并发症。为了克服这个临床难题，有临

床学者提出了根盾技术，即将天然牙进行近远中

向的分根，拔除腭侧的牙根，保留唇侧的牙片，

并进行即刻种植。该技术的核心理念是保留唇侧

的天然牙片和牙周膜，以避免对应的束状骨吸收

并引起相应的美学并发症。一篇5年前瞻性研究

证实采用根盾技术行即刻种植后，种植位点唇侧

骨吸收量与天然邻牙无显著性差异

[3]

。然而，传统

根盾技术存在适应证较窄的局限性，其主要适应

证为外伤后牙折裂的病例，而无法应用于具有慢

性根尖感染的病例，极大地限制了根盾技术在临

床的开展。

本文将通过1例应用CAD/CAM全程手术导

板结合改良根盾技术在前牙区即刻种植病例的报

道，以期为临床医生开展美学区即刻种植提供思

路和参考。

1 临床资料和方法

患者，男，26岁，因左上前牙折裂就诊数月，

否认系统病史、过敏史和牙科治疗史。口腔检查

显示患者面型基本对称，双侧耳前区无明显压痛、

弹响，张口度>3指，张口型无偏斜。口内见21

根折至舌侧龈下，无松动，叩诊不适，牙龈为薄

龈型，无牙龈退缩，根面凸度与对侧同名牙相似，

中位笑线（图1）。术前CT（图2）显示21根尖

周低密度影，唇侧骨板厚度约1.2

mm，牙根紧贴

唇侧骨板，根尖骨高度>4 mm。诊断为21折裂牙

伴慢性根尖周炎。

a

a.正面观b. 颌面观

b

图1 患者术前口内情况图2 术前CT检查影像

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患者有较高的美学需求，希望尽快完成治疗。

与患者充分沟通后，为避免拔牙后牙槽窝生理性骨

改建和牙龈退缩，计划使用21在全程导板引导下

应用改良根盾技术行即刻种植延期修复。

为处理慢性根尖周炎对牙槽窝可能带来的感

染风险，计划在唇侧根尖进行开窗截根并清理根

尖周牙槽窝。为减少种植预备麻花钻晃动增加唇

侧牙片松动的风险，计划通过CBCT数据和口内

扫描数据匹配，经数字化软件Nobel Clinician设计，

应用个性化成型光敏树脂，利用采用立体光刻成

型（ stereolithograhpy apparatus，SLA） 技术制作

全程手术导板，从而在术中引导种植窝洞预备及

种植体植入。SLA技术将3D数字化导板分割成一

系列二维截面，以光敏树脂为原料，在激光器所

发射的紫外激光束照射下，将截面轮廓作为轨迹

逐点扫描，使被扫描区域内的树脂薄层发生光聚

合反应后固化，通过逐层添加堆积的方式，将3D

数字化信息转化为立体的树脂模型

。

应用数字化软件Nobel Clinician辅助制定治疗

计划，充分利用根尖牙槽骨量设计种植体植入的

三维位置（图3）。主要设计要点有：（1）种植体

三维位置：植入深度为腭侧骨板下0.5~1 mm，唇

侧保留与天然牙片之间1.5 mm跳跃间隙，确保种

植体穿出位点位于预期修复体舌侧，选择13mm

长度种植体以充分利用天然牙根尖剩余牙槽骨；

（2）天然牙根尖唇侧开窗并截除根尖4 mm牙根并

清理牙槽窝；（3）测量天然牙切端至预期截根处

距离约14 mm，确定唇侧根尖开窗位置。

手术前预防性使用抗生素2 g阿莫西林，使用

氯己定漱口水漱口，21位点局部浸润麻醉。首先

进行唇侧根尖开窗、截根及牙槽窝清理。在唇侧

距天然牙切端14 mm处做U型切口（图4a），翻

全厚瓣暴露根尖牙槽骨，使用高速涡轮行唇侧开

窗并截除根尖牙根（图4b）。可见牙槽窝中存在

黄色反应性软组织，使用挖匙进行清创，并使用

。接着应用

氯霉素和生理盐水反复冲洗

（图4c-d）

根盾技术行即刻种植。使用高速涡轮按近远中向

将天然牙根分根唇腭两部分，可通过唇侧开窗观

察金刚砂车针分根位置避免损伤牙槽骨，确保唇

57

图3 术前数字化方案设计

注：截除根尖4 mm牙根以处理根尖慢性感染，保留种植体

唇侧与天然牙片之间1.5 mm跳跃间隙以供骨替代材料植入。

腭侧牙根彻底分离后微创拔除腭侧牙根，进一步

修整唇侧牙片至龈下2 mm。安装术前预成的全

程数字化导板，引导种植体窝洞预备和种植体植

入（图5a-d）。最后进行根尖及跳跃间隙植骨。开

窗根尖向粘骨膜瓣行骨膜离断切口，窗口植入骨

粉（Bio-Oss， Spongiosa 0.25–1 mm size， Geistlich

Biomaterials， Wolhusen， Lucerne， Switzerland），

覆盖屏障膜（Bio-Gide， Geistlich Biomaterials，

Wolhusen， Lucerne， Switzerland），行冠向复位瓣

并间断缝合。在跳跃间隙处植入相同骨粉，覆

盖胶原海绵，安装愈合帽并褥式缝合完成治疗

（图6a-d）。术后拍摄CBCT可见种植体三维位

置与设计方案基本相似，唇侧保留的天然牙片

与牙槽骨无间隙（图7a）。术后3天嘱服用阿莫

西林500 mg，每天3

次。氯己定漱口两周，每

天3次。

种植体植入后4月进行上部结构修复，拍摄

CBCT确认种植体骨结合完成（图7b），数字化口

内扫描，应用个性化成型氧化锆材料，计算机辅

助设计与计算机辅助制作（computer-aided design/

computer-aided manufacture， CAD/CAM）制作并加

力35N安装角度螺丝固位一体冠（Nobel Biocare's

ASC crown）。

2 结果

21牙龈形态良好，唇侧牙龈高度与拔牙前无

明显改变，近远中龈乳头充盈，根面凸度与对侧

2021301

abcd

图4 唇侧开窗处理根尖感染

注：a.在唇侧距天然牙切端14 mm处做U型切口；b.唇侧开窗并截除根尖牙根；c-d.处理根尖感染

abcd

图5 根盾术即刻种植

注：a. 分根唇腭两部分；b.微创拔除腭侧牙根；c-d.在术前预成的全程数字化导板的引导下进行种植体窝洞预备和种植体植入

c

abd

图6 根尖窗口及间隙植骨

注：a-b.开窗窗口植入骨粉，覆盖屏障膜；c.跳跃间隙处植入骨粉，覆盖胶原海绵，安装愈合帽；d.严密缝合

同名牙相似，PES评分为13。戴牙后根尖片提示

牙片与种植体在术后4个月形成了良好的骨结合，

种植体边缘骨水平稳定，根尖未见明显低密度影，

修复体安装到位（图8a-d）。最终修复体颜色形态

自然，与相邻牙及面部协调，患者十分满意。

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3 讨论

本文通过1例前牙即刻种植的病例展示了应

用个性化成型材料行改良根盾手术的技术要点及

临床疗效。通过个性化设计制作的具有角度螺丝

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通道的氧化锆一体冠修复，最终获得了较为满意

的临床疗效。

随着3D打印技术的出现，现已有多种类型的

手术导板来帮助医生进行种植术前设计和术中导

航。医生将CBCT扫描数据和口内扫描数据导入

种植设计软件中进行匹配，重建三维图像，设计

种植体的数目、位置、方向和深度，根据手术设

计方案的3D 数字化信息进行CAD/CAM全程导板

的成型制作。目前，CAD/CAM全程手术导板的加

ab

工制作主要采用SLA技术。SLA技术利用紫外激

光束，选择性的将光敏树脂层层固化聚合，将3D

数字化信息转化为立体的树脂模型。当前的3D打

印精度，即打印的树脂模型和STL文件之间的偏

差，绝大部分<1 mm，通常<0.5 mm

[4]

，在临床上

图7 术后CBCT

注：a. 术后即刻，理想的种植体三维位置，唇侧保留天然牙

片；b. 术后4月，唇侧牙槽骨板无明显吸收，天然牙片无脱落。

ab

d

c

图8 术后4月完成修复

注：a.修复体正面观，牙龈形态良好，牙龈高度与拔牙前无明显改变；b.修复体咬合面观；c.患者正面观，修复体颜色形态自然，与

相邻牙及面部协调；d.根尖片，种植体边缘骨水平稳定，根尖未见明显低密度影，修复体安装到位

是可以接受的。因此CAD/CAM全程手术导板通

过引导医生进行三维方向上种植窝的精准制备及

种植体的精准植入，降低手术风险，减少手术并

发症。

根据文献报道：根盾技术可以减少生理性的

牙槽骨改建，从而能使得即刻种植位点获得更稳

定的美学效果

[5-7]

。然而传统根盾技术存在适应证

窄且技术敏感度较高的局限性，一定程度上限制

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了其临床应用。本文报道的改良根盾技术在传统

根盾技术上增加了唇侧根尖开窗的步骤，其主要

优点如下：（1）传统根盾技术仅适用于牙槽窝无

明显感染的病例，如外伤后折裂牙等，适应证较窄。

而通过借鉴牙体牙髓科根尖手术的方式，通过唇

侧开窗技术，可以处理根尖周慢性感染，将根盾

技术的适应证进一步扩大，有利于其临床推广；（2）

传统根盾技术的难点主要在于精确地将牙根分为

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唇腭侧两片而避免损伤周围的牙槽骨，由于分根

都是在盲视下操做，极易造成牙槽骨的损伤，使

得传统根盾技术敏感度较高。改良根盾技术在唇

侧制备的窗口不仅可以用于清理慢性根尖周感染，

更提供给了一个观察的窗口，让光线透入，并直

视车针切割的范围，极大的减少了对周围牙槽骨

破坏的可能，进一步提升了根盾技术的临床疗效；

（3）传统根盾技术的主要并发症是唇侧天然牙片

的松动和脱落，而即刻种植窝洞预备过程中麻花

钻角度转变和晃动是导致该并发症的危险因素。

改良根盾技术应用数字化全程导板引导种植窝洞

预备，减少麻花钻晃动并完全避免了角度转变的

技术要求，极大地减少了天然牙片松动的可能性，

有效降低了根盾技术的术中并发症率。

本病例采用了CAD/CAM 设计制作的具有角

度螺丝通道的氧化锆一体冠进行修复。根据文献

回顾，种植体支持的氧化锆单冠具有极高的成功

率，其5年累计生存率高达97.1％。此外，氧化

锆被认为具有高度的生物相容性，具有软组织附

着的潜力

[8]

。然而，其最常见的并发症是修复体崩

瓷。整体氧化锆具有极高的抗弯强度，并显示出

极佳的抗断裂性，其优异机械性能可以帮助克服

这一技术难题。

种植体支持螺丝固位修复体的优点有：在牙

冠和基台的界面处没有微间隙，避免了微渗漏的

发生；并且在种植体周围软组织区域中没有多余

的粘接剂残留，维护周围软硬组织的长期健康；

此外与粘接固位相比，螺丝固位减少了椅旁操作

时间。综合来看，患者可以从螺丝固位的牙冠中

受益。角度螺丝通道（ Angulated Screw Channel，

ASC） 基台主要包括氧化锆基台内冠、金属适配器，

两者靠摩擦力固位，完全不需要粘接剂。中央螺

丝贯穿氧化锆冠以及金属适配器和植体相连。由

于骨量的限制，前牙区采用粘接修复的穿出位点

可能在唇侧或者切端，影响美学效果。但是，使

用ASC基台可在0~25

°

范围内将部分美学区的穿

出位点转移到腭侧，既实现了螺丝固位又保持了

美观，简化了粘接固位时繁杂的临床操作步骤。

4 结论

综上所述，在上前牙即刻种植中，CAD/CAM

全程手术导板结合改良根盾技术取得了良好的临

床效果。但改良根盾技术仍然需要更多样本量和

更长的随访时间来确认长期的临床疗效。此外，

改良根盾技术和ASC基台都有严格的适应证，术

前要综合考虑患者情况，灵活制订个性化治疗方

案，才能发挥其最大优势。

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（收稿日期：2020-10-09　修回日期：2021-01-05）

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